Pregunta de la revisión
¿Qué tan efectivo y seguro es el uso de enjuague bucal con flúor para prevenir la caries dental en niños y adolescentes en comparación con el placebo (un enjuague bucal sin el ingrediente activo flúor) o ningún tratamiento?
Antecedentes
La caries dental es un problema de salud en todo el mundo, que afecta a la gran mayoría de los adultos y niños. Los niveles de caries varían entre los países y dentro de ellos, pero los niños de los grupos socioeconómicos más bajos (medidos en función de los ingresos, la educación y el empleo) tienden a tener más caries. La caries no tratada puede causar una destrucción progresiva de la parte superior de los dientes (coronas), a menudo acompañada de un fuerte dolor. La reparación y el reemplazo de los dientes cariados es costoso en términos de tiempo y dinero y es una gran pérdida de recursos para los sistemas de salud.
La prevención de la caries dental en niños y adolescentes se considera una prioridad de los servicios dentales y se considera más eficaz en función de los costos que el tratamiento. El uso de flúor, un mineral que previene las caries, está muy extendido. Además de producirse de forma natural, el flúor se añade al suministro de agua en algunas zonas, y se utiliza en la mayoría de las pastas de dientes y en otros productos que están disponibles en diversos grados en todo el mundo. Como medida preventiva adicional, el flúor puede aplicarse directamente a los dientes como enjuagues bucales, pastillas, barnices y geles.
El enjuague bucal con flúor se ha utilizado con frecuencia bajo supervisión en programas escolares para prevenir la caries dental. El enjuague bucal con flúor supervisado (dependiendo de la edad del niño) o no supervisado debe usarse regularmente para que tenga efecto. El procedimiento recomendado consiste en enjuagar la boca uno o dos minutos al día con una solución menos concentrada que contenga flúor, o una vez a la semana o una vez cada dos semanas con una solución más concentrada. Debido al riesgo de ingerir demasiado flúor, no se recomienda el uso de enjuagues bucales con flúor para niños menores de seis años.
Esta revisión actualiza la revisión Cochrane de geles fluorados para la prevención de caries en niños y adolescentes que se publicó por primera vez en el 2003. Esta revisión de estudios existentes fue realizada por el Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) y la evidencia está vigente hasta el 22 de abril de 2016.
Características de los estudios
Se incluyeron 37 estudios en los que se trató a más de 15.000 niños (de 6 a 14 años de edad) con enjuague bucal fluorado o placebo (un enjuague bucal sin ingrediente activo) o no recibieron ningún tratamiento. Todos los estudios evaluaron el uso supervisado de enjuague bucal fluorado en el ámbito escolar, y dos estudios también incluyeron el uso en el hogar. La mayoría de los niños recibieron una solución de fluoruro de sodio (NaF), administrada a razón de 230 partes por millón de fluoruro (ppm F) diariamente o una concentración mayor de 900 ppm F semanal o quincenal. Los estudios duraron de dos a tres años. Los informes se publicaron entre 1965 y 2005, y se realizaron estudios en varios países.
Resultados clave
Esta actualización de la revisión confirmó que el uso regular supervisado de enjuague bucal con flúor puede reducir las caries dentales en niños y adolescentes. Los resultados combinados de 35 ensayos mostraron que, en promedio, hay una reducción del 27% en las superficies dentales cariadas, perdidas y empastadas en los dientes permanentes con enjuague bucal con flúor en comparación con el placebo o la ausencia de éste. Es probable que este beneficio esté presente incluso si los niños usan pasta de dientes con flúor o viven en zonas con flúor de agua. Los resultados combinados de 13 ensayos encontraron una reducción promedio del 23% en los dientes cariados, perdidos y obturados (en lugar de las superficies dentales) en los dientes permanentes con enjuague bucal con flúor en comparación con el placebo o la ausencia de éste. Ningún ensayo ha examinado el efecto del enjuague con flúor en los dientes de leche. Se encontró poca información sobre los efectos secundarios no deseados o sobre lo bien que los niños podían hacer frente al uso de enjuagues bucales.
Conclusión
El uso regular de enjuague bucal con flúor bajo supervisión resulta en una gran reducción de las caries en los dientes permanentes de los niños. Se encontró poca información sobre los posibles efectos adversos y la aceptabilidad.
Calidad de la evidencia
La evidencia disponible para los dientes permanentes es de calidad moderada. Esto significa que hay una confianza moderada en el tamaño del efecto. Se dispone de muy poca evidencia para evaluar los efectos adversos.
Esta revisión encontró que el uso regular supervisado de enjuagues bucales fluorados por parte de niños y adolescentes se asocia con una gran reducción del incremento de caries en los dientes permanentes. Se tiene una moderada certeza del tamaño del efecto. La mayoría de la evidencia evaluó el uso de enjuagues bucales fluorados supervisados en un entorno escolar, pero los hallazgos pueden ser aplicables a niños en otros entornos con enjuagues supervisados o no supervisados, aunque el tamaño del efecto preventivo de las caries es menos claro. Toda investigación futura sobre enjuagues bucales con flúor debe centrarse en comparaciones directas entre las diferentes características de los enjuagues con flúor o los enjuagues con flúor y otras estrategias preventivas, y debe evaluar los efectos adversos y la aceptabilidad.
Los enjuagues bucales con flúor se han utilizado ampliamente como intervención preventiva contra la caries en programas escolares y por personas en el hogar. Esta es una actualización de la revisión Cochrane de enjuagues bucales fluorados para la prevención de la caries dental en niños y adolescentes que se publicó por primera vez en 2003.
El objetivo principal es determinar la efectividad y la seguridad de los enjuagues bucales fluorados en la prevención de la caries dental en la población infantil y adolescente.
El objetivo secundario es examinar si el efecto de los enjuagues con flúor se ve influenciado por:
- nivel inicial de gravedad de la caries;
- exposición de fondo al flúor en el agua (o sal), pastas de dientes o fuentes de flúor reportadas que no sean la/s opción/es del estudio; o
- concentración de flúor (ppm F) o frecuencia de uso (veces al año).
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Salud Oral Cochrane'.s Trials Register (base de datos completa, hasta el 22 de abril de 2016), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (la Cochrane Library, 2016, número 3), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 22 de abril de 2016), Embase Ovid (1980 hasta el 22 de abril de 2016), CINAHL EBSCO (el Índice Acumulativo de Literatura de Enfermería y Salud Aliada, 1937 al 22 de abril de 2016), LILACS BIREME (Base de Datos de Información en Ciencias de la Salud de América Latina y el Caribe, 1982 al 22 de abril de 2016), BBO BIREME (Bibliografia Brasileira de Odontologia; de 1986 al 22 de abril de 2016), Proquest Dissertations and Theses (1861 al 22 de abril de 2016) y Web of Science Conference Proceedings (1990 al 22 de abril de 2016). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (http://clinicaltrials.gov) y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud. No se impusieron restricciones de idioma ni fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y se estableció contacto con los autores y fabricantes seleccionados.
Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados en los que se declaró o indicó una evaluación ciega de los resultados, que compararon el enjuague bucal fluorado con un placebo o ningún tratamiento en niños de hasta 16 años de edad. La duración del estudio debía ser de al menos un año. El principal resultado fue el incremento de caries medido por el cambio en las superficies de los dientes cariados, perdidos y empastados en los dientes permanentes (D(M)FS).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la selección de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. La medida de efecto principal fue la fracción de prevención (FP) que es la diferencia en los incrementos promedio de caries entre los "grupos de tratamiento" y "control" expresados como un porcentaje del incremento promedio en el grupo control. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios cuando fue posible agrupar los datos. Se examinaron las fuentes potenciales de heterogeneidad en análisis de metarregresión con el uso de un modelo de efectos aleatorios. La información sobre los efectos adversos se obtuvo a partir de los ensayos incluidos.
En esta revisión, se incluyeron 37 ensayos con 15 813 niños y adolescentes. Todos los estudios evaluaron el uso supervisado de enjuague bucal fluorado en el ámbito escolar, y dos estudios también incluyeron el uso en el hogar. Casi todos los niños recibieron un enjuague con flúor formulado con fluoruro de sodio (NaF), en la mayoría de los casos diaria o semanalmente/quincenalmente y en dos concentraciones principales, 230 o 900 ppm F, respectivamente. La mayoría de los estudios (28) tenían un alto riesgo de sesgo, y nueve tenían un riesgo de sesgo poco claro.
De los 35 ensayos (15.305 participantes) que aportaron datos sobre la superficie de los dientes permanentes para el metanálisis, la FP combinada D(M)FS fue del 27% (intervalo de confianza (IC) del 95%, 23% a 30%; I2 = 42%) (evidencia de calidad moderada). No se encontró ninguna asociación significativa entre las estimaciones de las fracciones evitadas de D(M)FS y la gravedad inicial de la caries, la exposición de fondo a los fluoruros, la frecuencia de lavado o la concentración de fluoruro en los análisis de metarregresión. Un gráfico de embudo de los 35 estudios del metanálisis de D(M)FS PF indicó que no había relación entre la fracción prevenida y la precisión del estudio (no hay evidencia de sesgo de información). La estimación conjunta de la FP de D(M)FT fue del 23% (IC del 95%, 18% a 29%; I² = 54%), de los 13 ensayos que aportaron datos para el metaanálisis de los dientes permanentes (evidencia de calidad moderada).
Se encontró información limitada sobre los posibles efectos adversos o la aceptabilidad del régimen de tratamiento en los ensayos incluidos. Tres ensayos informaron de manera incompleta sobre la tinción de los dientes, y un ensayo informó de manera incompleta sobre la irritación de la mucosa/reacción alérgica. Ninguno de los ensayos informó sobre síntomas adversos agudos durante el tratamiento.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.