Monoterapia con carbamazepina versus fenobarbitona (tratamiento con un solo fármaco) para la epilepsia

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada previamente en el número 12, 2016, de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Antecedentes

La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente en el que las descargas eléctricas anormales en el cerebro provocan convulsiones recurrentes. En esta revisión, se estudiaron dos tipos de crisis epilépticas: las convulsiones de inicio generalizado, en las que las descargas eléctricas comienzan en una parte del cerebro y se desplazan por todo el cerebro; y las convulsiones de inicio focal, en las que las convulsiones se generan en una parte del cerebro y afectan a una parte de éste (todo el hemisferio cerebral o parte de un lóbulo del cerebro). Las convulsiones focales se pueden generalizar (generalización secundaria) y desplazarse desde una parte del cerebro a través de todo el cerebro. En aproximadamente el 70% de los pacientes con epilepsia, un solo fármaco antiepiléptico puede controlar las convulsiones generalizadas o focales.

Esta revisión se aplica a los pacientes con convulsiones focales (con o sin generalización secundaria) y a los pacientes con convulsiones tónico-clónicas generalizadas, un tipo específico de convulsiones generalizadas. Esta revisión no se aplica a los pacientes con otros tipos de convulsiones generalizadas, como las convulsiones de ausencia o las convulsiones mioclónicas, ya que los tratamientos recomendados para estos tipos de convulsiones son diferentes.

En todo el mundo, la fenobarbitona y la carbamazepina se utilizan comúnmente como fármacos antiepilépticos; sin embargo, la carbamazepina se utiliza más comúnmente en los Estados Unidos y Europa debido a la preocupación por los efectos secundarios asociados a la fenobarbitona, en particular, la preocupación por los cambios de comportamiento en los niños tratados con fenobarbitona. La fenobarbitona se sigue utilizando comúnmente en los países de ingresos bajos y medios de África, Asia y América del Sur debido al bajo costo del fármaco.

Objetivo

El objetivo de esta revisión fue comparar la efectividad de estos fármacos para controlar las convulsiones, determinar si se asocian con efectos secundarios que puedan provocar la interrupción de la medicación e informar sobre la elección entre estos fármacos.

Métodos

La última búsqueda de ensayos fue en mayo de 2018. Se evaluó la evidencia de 13 ensayos clínicos en los que los pacientes recibieron carbamazepina o fenobarbitona y su tratamiento se decidió de forma aleatoria. Se pudieron combinar los datos de 836 pacientes de seis de los 13 ensayos; para los 619 pacientes restantes de siete ensayos, no se disponía de datos para utilizar en esta revisión.

Resultados clave

Los resultados de la revisión indican que es probable que los pacientes dejen de tomar el tratamiento con fenobarbitona antes que el tratamiento con carbamazepina, debido a la recurrencia de las convulsiones, a los efectos secundarios del fármaco o a ambos. Los resultados también sugieren que la recurrencia de las convulsiones después de iniciar el tratamiento con fenobarbitona puede ocurrir más tarde que el tratamiento con carbamazepina (y, por lo tanto, un período libre de convulsiones de seis o 12 meses puede ocurrir antes con la fenobarbitona que con la carbamazepina) en el caso de los pacientes con convulsiones de comienzo focal, y viceversa en el caso de los pacientes con convulsiones de comienzo generalizado.

Algunos efectos secundarios informados por los pacientes que recibieron carbamazepina y los pacientes que recibieron fenobarbitona fueron dolor abdominal, náuseas, vómitos, cansancio, problemas motores (como coordinación deficiente), problemas cognitivos (mala memoria), erupciones cutáneas y otros problemas cutáneos. En tres ensayos realizados con niños, se informó de efectos secundarios de comportamiento como la agresión, con ambos fármacos.

Calidad de la evidencia

Algunos de los ensayos que contribuyeron con datos a la revisión tuvieron problemas metodológicos, que pueden haber introducido sesgos y resultados inconsistentes en esta revisión, y algunos pacientes mayores de 30 años con convulsiones de inicio generalizado recién diagnosticados pueden haber tenido un diagnóstico erróneo de su tipo de convulsión. Estos problemas pueden haber afectado los resultados de esta revisión y se consideró que la calidad de la evidencia proporcionada por esta revisión es de calidad moderada a baja . No se recomienda utilizar solo los resultados de esta revisión para elegir entre la carbamazepina o la fenobarbitona para el tratamiento de la epilepsia. Se recomienda que todos los ensayos futuros que comparen estos fármacos o cualquier otro antiepiléptico se diseñen utilizando métodos de alta calidad para asegurar que los resultados sean también de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad moderada de esta revisión indica que es probable que la carbamazepina sea un fármaco más efectivo que la fenobarbitona en lo que respecta a la retención del tratamiento (fracasos del tratamiento debido a la falta de eficacia o a eventos adversos o a ambos). La evidencia de calidad moderada a baja de esta revisión también sugiere una asociación entre la eficacia del tratamiento y el tipo de convulsiones en cuanto a la recurrencia y la remisión de las convulsiones, con una ventaja para la fenobarbitona en el caso de las convulsiones de comienzo focal y una ventaja para la carbamazepina en el caso de las convulsiones de comienzo generalizado.

Sin embargo, algunos de los ensayos que contribuyeron a los análisis tenían insuficiencias e inconsistencias metodológicas que pueden haber repercutido en los resultados de esta revisión. Por lo tanto, no se indica que los resultados de esta revisión por sí solos constituyan la base de la elección del tratamiento de un paciente con convulsiones de aparición reciente. Se recomienda que los ensayos futuros se diseñen con la mayor calidad posible, teniendo en cuenta el enmascaramiento, la elección de la población, la clasificación del tipo de convulsión, la duración del seguimiento, la elección de los resultados y el análisis, y la presentación de los resultados.

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Antecedentes: 

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en 2016. Esta revisión es una de una serie de revisiones Cochrane que estudia las comparaciones por pares de monoterapias.

La epilepsia es una afección neurológica frecuente en la que descargas eléctricas anormales del cerebro provocan convulsiones espontáneas recurrentes. Se considera que con un tratamiento farmacológico eficaz, hasta el 70% de los pacientes con epilepsia activa tienen la posibilidad de estar libres de convulsiones y entrar en remisión durante un largo plazo poco después de iniciar el tratamiento farmacológico con un solo fármaco antiepiléptico como monoterapia.

En todo el mundo, la carbamazepina y la fenobarbitona son fármacos antiepilépticos de amplio espectro de uso común, adecuados para la mayoría de los tipos de crisis epilépticas. La carbamazepina es un tratamiento actual de primera línea para las convulsiones de inicio focal, y se utiliza en los Estados Unidos y Europa. La fenobarbitona ya no se considera un tratamiento de primera línea debido a la preocupación por los efectos adversos asociados, en particular, los efectos adversos de comportamiento documentados en los niños tratados con el fármaco. Sin embargo, la fenobarbitona se sigue utilizando comúnmente en los países de ingresos bajos y medios debido a su bajo coste. No se han encontrado diferencias consistentes en la eficacia entre la carbamazepina y la fenobarbitona en ensayos individuales; sin embargo, los intervalos de confianza generados por estos ensayos son amplios y, por lo tanto, la síntesis de los datos de los ensayos individuales puede mostrar diferencias en la eficacia.

Objetivos: 

Revisar el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento, la remisión y la primera convulsión con carbamazepina comparada con fenobarbitona cuando se utilizan como monoterapia en pacientes con convulsiones de inicio focal (focal simple o compleja y secundariamente generalizada), o convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas).

Estrategia de búsqueda (: 

Para la última actualización, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 24 de mato de 2018: el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies, CRS Web), que incluye el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy's Specialized Register) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; el National Institutes of Health Ongoing Trials Register de los EE.UU. (ClinicalTrials.gov) y la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Se hicieron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas, investigadores de ensayos originales y expertos en el tema.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon la monoterapia con carbamazepina o fenobarbitona en niños o adultos con convulsiones de inicio focal o convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado.

Obtención y análisis de los datos: 

Ésta fue una revisión de datos de pacientes individuales (DPI). El resultado primario fue el tiempo al fracaso del tratamiento. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta la primera convulsión después de la asignación al azar, el tiempo hasta la remisión de seis meses, el tiempo hasta la remisión de 12 meses y la incidencia de eventos adversos. Se utilizaron los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para obtener las estimaciones específicas de los ensayos de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el método de la varianza inversa genérica para obtener los CRI y los IC del 95% agrupados generales.

Resultados principales: 

Se incluyeron 13 ensayos en esta revisión y se dispuso de DPI para 836 individuos de los 1455 individuos elegibles de seis ensayos, el 57% de los datos potenciales. Para los resultados de remisión, un CRI inferior a 1 indica una ventaja para la fenobarbitona y para los resultados de la primera convulsión y el fracaso del tratamiento un CRI inferior a 1 indica una ventaja para la carbamazepina.

Los resultados primarios de la revisión fueron: tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento por cualquier motivo relacionado con el tratamiento (CRI agrupado ajustado según el tipo de convulsión para 676 participantes): 0,66, IC del 95% 0,50 a 0,86, evidencia de calidad moderada), el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a los eventos adversos (CRI agrupado ajustado por el tipo de convulsiones para 619 participantes: 0,69, IC del 95% 0,49 a 0,97, evidencia de baja calidad), el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a la falta de eficacia (CRI combinado ajustado por el tipo de convulsiones para 487 participantes: 0,54, IC 95% 0,38 a 0,78, evidencia de calidad moderada), mostrando una ventaja estadísticamente significativa para la carbamazepina en comparación con la fenobarbitona.

Para los resultados secundarios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la carbamazepina y la fenobarbitona: tiempo hasta la primera convulsión después de la asignación al azar (CRI agrupado ajustado por el tipo de convulsión para 822 participantes: 1,13, IC del 95% 0,93 a 1,38, evidencia de calidad moderada), tiempo de remisión de 12 meses (CRI combinado ajustado por tipo de convulsiones para 683 participantes: 1,09, IC del 95% 0,84 a 1,40, evidencia de baja calidad), y el tiempo hasta la remisión a seis meses de los CRI combinados ajustados por el tipo de convulsiones para 683 participantes: 1,01, 95% CI 0,81 a 1,24, evidencia de baja calidad).

Los resultados de estos resultados secundarios sugieren que puede haber una asociación entre el efecto del tratamiento en términos de eficacia y el tipo de convulsiones; es decir, que los participantes con convulsiones de inicio focal experimentan una recurrencia de las convulsiones más tarde y, por lo tanto, la remisión de las convulsiones antes con la fenobarbitona que con la carbamazepina, y viceversa para los individuos con convulsiones generalizadas. Es probable que los análisis de estos resultados se hayan visto confundidos por varias cuestiones metodológicas y la clasificación errónea del tipo de convulsiones, que podrían haber introducido la heterogeneidad y el sesgo en los resultados de esta revisión.

Se disponía de información limitada con respecto a los eventos adversos en los ensayos y no se pudieron comparar las tasas de eventos adversos entre la carbamazepina y la fenobarbitona. Algunos eventos adversos informados sobre ambos fármacos fueron dolor abdominal, náuseas y vómitos, somnolencia, trastornos motores y cognitivos, efectos secundarios dismórficos (como erupción cutánea) y efectos secundarios conductuales en tres ensayos pediátricos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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