La aprotinina, aunque es efectiva para reducir la hemorragia, tuvo una tasa mayor de muerte que el ácido tranexámico y el ácido aminocaproico, los cuales parecieron estar libres de efectos secundarios graves. La aprotinina se ha retirado de los mercados mundiales debido a problemas de seguridad. Esta revisión de más de 250 ensayos clínicos halló que los fármacos antifibrinolíticos usados en el momento de una cirugía mayor reducen la hemorragia, la necesidad de transfusiones de eritrocitos y la necesidad de una nueva cirugía debido a hemorragia. Con la excepción de la aprotinina, los fármacos parecen ser efectivos.
Los fármacos antifibrinolíticos proporcionan reducciones importantes de la pérdida sanguínea y la necesidad de una transfusión de glóbulos rojos alogénicos. La aprotinina parece ser levemente más efectiva que los análogos de lisina en cuanto a la reducción de la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de sangre. Sin embargo, las comparaciones directas muestran un riesgo menor de muerte con los análogos de lisina en comparación con la aprotinina. Los análogos de lisina son efectivos en la reducción de la pérdida sanguínea durante y después de la cirugía, y parecen estar libres de efectos adversos graves.
Las inquietudes con respecto a la seguridad de la sangre transfundida han producido el desarrollo de una variedad de intervenciones para disminuir la pérdida sanguínea durante una cirugía importante. Los fármacos antifibrinolíticos son ampliamente utilizados, en particular en la cirugía cardíaca, y en revisiones anteriores se ha comprobado que son efectivos en la reducción de la pérdida sanguínea, la necesidad de una transfusión y de una nueva intervención debido a hemorragia recurrente o continua. En los últimos años, se han planteado interrogantes con respecto al efecto comparativo de los fármacos. Se ha cuestionado la seguridad del agente más popular, la aprotinina, y se retiró de los mercados mundiales en mayo de 2008, ya que preocupa el hecho de que pueda aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y muerte.
Evaluar los efectos comparativos de los fármacos antifibrinolíticos aprotinina, ácido tranexámico (ATX) y ácido épsilon aminocaproico (AEAC) sobre la pérdida sanguínea durante la cirugía, la necesidad de una transfusión de glóbulos rojos (eritrocitos) y los eventos adversos, en particular oclusión vascular, disfunción renal y muerte.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group) (julio de 2010), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2010, número 3), MEDLINE (Ovid SP) 1950 hasta julio de 2010, EMBASE (Ovid SP) 1980 hasta julio de 2010. Se verificaron las referencias en los ensayos identificados y los artículos de la revisión, y se estableció contacto con los autores para identificar otros estudios. Las búsquedas se actualizaron por última vez en julio 2010.
Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECA) de fármacos antifibrinolíticos en adultos con una cirugía no urgente programada. Los ensayos aptos compararon fármacos antifibrinolíticos con placebo (o ausencia de tratamiento), o entre sí.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Esta versión de la revisión incluye un análisis de sensibilidad que excluye los ensayos escritos por el Prof. Joachim Boldt.
Esta revisión resume los datos de 252 ECA que incorporaron a 25 000 participantes. Los datos de los ensayos directos sugieren una ventaja de la aprotinina sobre los análogos de lisina ATX y AEAC en cuanto a la reducción de la pérdida sanguínea perioperatoria, aunque las diferencias fueron pequeñas. En comparación con el control, la aprotinina redujo la probabilidad de requerir una transfusión de eritrocitos en aproximadamente un 34% (riesgo relativo [RR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 0,72). El RR para la transfusión de eritrocitos con ATX fue de 0,61 (IC del 95%: 0,53 a 0,70) y de 0,81 (IC del 95%: 0,67 a 0,99) con AEAC. Al combinar las estimaciones agrupadas de los ensayos directos de los dos análogos de lisina y compararlas con aprotinina sola, la aprotinina pareció ser superior al reducir la necesidad de una transfusión de eritrocitos (RR 0,90; IC del 95%: 0,81 a 0,99).
La aprotinina redujo la necesidad de una nueva cirugía debido a hemorragia en un 54% relativo (RR 0,46; IC del 95%: 0,34 a 0,62). Estas cifras se traducen en una reducción del riesgo absoluto del 2% y un número necesario a tratar (NNT) de 50 (IC del 95%: 33 a 100). Con el AEAC se observó una tendencia similar (RR 0,32; IC del 95%: 0,11 a 0,99), aunque no con el ATX (RR 0,80; IC del 95%: 0,55 a 1,17). Los datos para la transfusión de sangre fueron heterogéneos y los gráficos de embudo (funnel plot) indican que los ensayos de aprotinina y los análogos de la lisina pueden estar sujetos a sesgo de publicación.
Cuando se comparó con ningún tratamiento, la aprotinina no aumentó el riesgo de infarto de miocardio (RR 0,87; IC del 95%: 0,69 a 1,11), accidente cerebrovascular (RR 0,82; IC del 95%: 0,44 a 1,52) disfunción renal (RR 1,10; IC del 95%: 0,79 a 1,54) o mortalidad general (RR 0,81; IC del 95%: 0,63 a 1,06). Se observaron tendencias similares con los análogos de la lisina, aunque los datos eran escasos. Estos datos entran en conflicto con los resultados de los estudios no aleatorizados publicados recientemente, que encontraron un riesgo mayor de complicaciones cardiovasculares y muerte con la aprotinina. No hay inquietudes importantes acerca de la calidad de los informes de eventos comunes en los pequeños ensayos clínicos incluidos en esta revisión.
Cuando la aprotinina se comparó directamente con alguno, o con ambos, de los dos análogos de lisina, dio lugar a un aumento significativo del riesgo de muerte (RR 1,39; IC del 95%: 1,02; 1,89), y a un aumento no significativo del riesgo de infarto de miocardio (RR 1,11; IC del 95%: 0,82; 1,50). La mayoría de los datos que contribuyeron a este riesgo agregado provinieron de un único estudio – el ensayo BART (2008).
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