Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario

¿Cuál es el problema?

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el flujo retrógrado de la orina que asciende desde la vejiga hacia los uréteres y luego al riñón. Se cree que las personas con RVU tienen mayor probabilidad de contraer infecciones urinarias (IU) que involucran el tejido renal, lo que puede causar daño renal permanente. Las opciones de tratamiento actuales incluyen la reimplantación quirúrgica de los uréteres, antibióticos a largo plazo, corrección endoscópica por inyección suburetérica de una sustancia (inyección en la vejiga debajo del uréter), medicina complementaria o una combinación de intervenciones.

¿Qué se hizo?

Una búsqueda en la literatura identificó todos los estudios aleatorios que comparaban diferentes opciones de tratamiento en niños con reflujo vesicoureteral. Los resultados junto con los detalles del diseño del estudio fueron extraídos y compilados. En los estudios que comparaban tratamientos y resultados similares se habían agrupado los datos para obtener una estimación del efecto sobre resultados como la infección urinaria repetida con enfermedad, la infección urinaria con fiebre y el daño renal.

¿Qué se encontró?

Se identificaron 34 estudios aleatorizados, en los que participaron 4001 niños, que fueron sometidos a la extracción y el análisis de datos. Las comparaciones más frecuentes fueron para los antibióticos de dosis bajas a largo plazo sin tratamiento (8 estudios) o placebo (4 estudios) y los antibióticos versus reimplantación quirúrgica de uréteres más antibióticos (7 estudios). Otros tratamientos consideraron la corrección endoscópica por inyección en comparación con los antibióticos (3 estudios), diferentes materiales para la corrección endoscópica (2 estudios) la circuncisión (1 estudio), los probióticos (1 estudio), el producto de arándano (1 estudio) y la oxibutinina (2 estudios).

El metanálisis de estudios similares encontró que el tratamiento con antibióticos en dosis bajas a largo plazo, comparado con ningún tratamiento, puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de repetición de las infecciones urinarias en niños con RVU. Los efectos secundarios asociados fueron poco frecuentes y menores, aunque la profilaxis se asoció con un riesgo tres veces mayor de resistencia bacteriana al fármaco de tratamiento en las infecciones posteriores. La cirugía redujo el número de IU febriles recurrentes, pero no modificó el número de niños que desarrollaron IU con síntomas o daño renal. Muchos estudios no contribuyeron al metaanálisis porque no informaron de resultados pertinentes o eran estudios individuales que examinaban una opción de tratamiento no utilizada por otros estudios o combinaciones de tratamientos.

Conclusiones

El tratamiento antibiótico de baja dosis a largo plazo en niños con RVU supone poca o ninguna diferencia en el riesgo de que una infección urinaria recurrente provoque un malestar en la persona. La cirugía puede reducir el riesgo de recurrencia de la UTI con fiebre, sin embargo, esto se basa en dos estudios de 429 niños que pueden no representar la mayoría y puede no ser cierto en un grupo más general de niños con RVU. Las terapias complementarias como los probióticos y el arándano se ensayaron en uno o dos estudios y no aportan evidencia de suficiente certeza para apoyar o negar su uso.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con ningún tratamiento, el uso de antibióticos en dosis bajas a largo plazo podría suponer poca o ninguna diferencia en el número de IU sintomáticas recurrentes y febriles en los niños con RVU (evidencia de certeza baja). La considerable variación en los diseños de los estudios y los resultados posteriores impidió sacar conclusiones firmes sobre la eficacia del tratamiento con antibióticos.

El beneficio añadido de la corrección quirúrgica o endoscópica del RVU sobre el tratamiento con antibióticos solamente sigue sin estar claro, ya que se dispone de pocos estudios que comparen el mismo tratamiento y con los resultados clínicos pertinentes para su análisis.

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Antecedentes: 

El reflujo vesicoureteral (RVU) provoca el paso de la orina, de manera retrógrada, al uréter. Se ha considerado que las infecciones urinarias (IU) asociadas con el RVU son una causa de daño permanente del parénquima renal en los niños con RVU. El tratamiento se ha orientado hacia la prevención de la IU mediante la profilaxis antibiótica o la corrección quirúrgica del RVU. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2007 y 2011.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar las pruebas disponibles sobre los beneficios y los daños de las opciones de tratamiento disponibles actualmente para el RVU primario: quirúrgico, no quirúrgico o ninguna intervención.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) hasta el 3 mayo 2018, a través de contacto con el especialista en información, mediante términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el registro especializado se identifican mediante estrategias de búsqueda diseñadas específicamente para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; búsquedas manuales en actas de congresos, y búsquedas en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

ECA en cualquier idioma que comparen cualquier tratamiento de RVU y cualquier combinación de tratamientos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión determinaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Los resultados dicotómicos se expresaron como riesgo relativo(RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y los datos continuos como diferencias de medias (DM) con IC del 95%. Se agruparon los datos con el modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se incluyó un total de 34 estudios con 4001 niños. Las intervenciones incluyeron: antibióticos de baja dosis a largo plazo, reimplantación quirúrgica de uréteres, tratamiento de inyección endoscópica, probióticos, productos de arándano, circuncisión y oxibutinina. Las intervenciones se utilizaron solas y en combinaciones. La calidad de la realización y el informe de estos estudios fueron variables, y muchos estudios omitieron información metodológica fundamental utilizada para evaluar el riesgo de sesgo. Sólo cuatro de los 34 estudios se consideraron de bajo riesgo de sesgo en todos las áreas de la calidad de los estudios. La mayoría de los estudios presentaban muchas áreas de incertidumbre en cuanto al riesgo de sesgo, lo que reflejaba la falta de detalles en lugar del diseño deficiente declarado.

La profilaxis con antibióticos en dosis bajas, comparada con ningún tratamiento/placebo, puede suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de que se repita la infección urinaria sintomática (9 estudios, 1.667 niños: RR 0,77, IC del 95%: 0,54 a 1,09; evidencia de baja certeza) y la IU febril (RR 0,83, IC del 95%: 0,56 a 1,21; evidencia de baja certeza) a uno o dos años. Al año y hasta los tres años, la profilaxis antibiótica supuso poca o ninguna diferencia en el riesgo de daño renal nuevo o progresivo en la gammagrafía con DMSA (8 estudios, 1503 niños: RR 0,73; IC del 95%: 0,33 a 1,61) (evidencia de baja certeza). En cuatro estudios se informaron los eventos adversos con poca o ninguna diferencia entre los grupos de tratamiento (1056 niños: RR 0,94, IC del 95%: 0,81 a 1,08), aunque los antibióticos aumentaron tres veces la probabilidad de farmacorresistencia bacteriana (187 IU: RR 2,97; IC del 95%: 1,54 a 5,74) (evidencia de certeza moderada).

Siete estudios compararon la profilaxis antibiótica a largo plazo sola con la reimplantación quirúrgica de uréteres más antibióticos, pero sólo dos informaron sobre el resultado de la IU febril (429 niños). La cirugía más el tratamiento con antibióticos puede reducir el riesgo de una IU febril recurrente en un 57% (RR 0,43; IC del 95%: 0,27 a 0,70; evidencia de certeza moderada). Hubo poca o ninguna diferencia en el riesgo de nuevos defectos renales detectados mediante pielograma intravenoso a los 4 y 5 años (4 estudios, 572 niños, RR 1,09; IC del 95%: 0,79 a 1,49; evidencia de certeza moderada)

Cuatro estudios compararon la inyección endoscópica con los antibióticos solos y tres informaron sobre el resultado de la IU febril. Este análisis mostró poca o ninguna diferencia en el riesgo de IU febril con la inyección endoscópica en comparación con los antibióticos (RR 0,74; IC del 95%: 0,31 a 1,78; evidencia de baja certeza). Cuatro estudios con 425 niños compararon dos materiales diferentes para la inyección endoscópica bajo los uréteres (polidimetilsiloxano (Macroplastique) versus polímero de dextranómero/ácido hialurónico (Deflux), glutaraldehído reticulado (GAX) colágeno (GAX) 35 versus GAX 65 y Deflux versus copolímero de poliacrilato de alcohol (VANTRIS)) pero sólo un estudio (255 niños, evidencia de baja certeza) tuvo el resultado de una IU febril y no informó de ninguna diferencia entre los materiales. Los cuatro estudios informaron de tasas de resolución de RVU, y los dos estudios que compararon Macroplastique con Deflux mostraron que Macroplastique era probablemente superior al polímero de dextranómero/ácido hialurónico (a los 3 meses: RR 0,50; IC del 95%: 0,33 a 0,78 a los 12 meses: RR 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,83) (evidencia de baja certeza).

Dos estudios compararon el tratamiento probiótico con los antibióticos y mostraron poca o ninguna diferencia en el riesgo de IU sintomática repetida (RR 0,82; IC del 95%: 0,56 a 1,21; evidencia de baja certeza)

Estudios individuales compararon la circuncisión con antibióticos, los productos de arándano sin tratamiento, la oxibutinina con placebo, dos técnicas quirúrgicas diferentes y la inyección endoscópica sin tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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