Metotrexato para el tratamiento de la artritis reumatoide

Se examinaron los estudios realizados hasta noviembre de 2013 sobre el efecto de recibir metotrexato solo en comparación con placebo (ningún tratamiento) durante 12 a 52 semanas en 732 personas con artritis reumatoide.

Hallazgos clave

En el tratamiento a corto plazo de las personas con artritis reumatoide, el metotrexato:

- mejora el dolor, la función y otros síntomas;

- probablemente reduce el daño articular observado en la radiografía.

No siempre se dispuso de información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones. Los efectos secundarios habituales podrían incluir náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de apetito, dolor de estómago y llagas en los labios, la boca o la garganta. Las complicaciones muy poco frecuentes pueden incluir defectos congénitos, problemas de riñón, pulmón e hígado.

¿Qué es la artritis reumatoide y qué es el metotrexato?

Cuando se presenta artritis reumatoide el sistema inmunológico, que normalmente combate la infección, ataca el recubrimiento de las articulaciones y provoca que se hinchen y se vuelvan rígidas y dolorosas.
El objetivo de los tratamientos es disminuir los síntomas y mejorar la capacidad de movimiento.

El metotrexato forma parte de un grupo de medicamentos llamados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y es el tratamiento más común para la artritis reumatoide. El metotrexato ayuda a prevenir los daños permanentes adicionales que pueden producirse si no se trata la artritis reumatoide.

¿Qué les ocurre a las personas con artritis reumatoide que toman metotrexato solo?

ACR 50 (número de articulaciones hipersensibles o inflamadas y otros resultados como el dolor y la discapacidad)
- 15 pacientes más de cada 100 experimentaron mejoría importante de los síntomas de la artritis reumatoide después de 12 meses con metotrexato comparado con placebo (mejoría absoluta del 15%).
- 23 personas de cada 100 que tomaron sólo metotrexato experimentaron una mejoría importante.
- 8 pacientes de 100 que recibieron placebo presentaron mejoría importante.

Remisión o ausencia de enfermedad activa

Ninguna de las personas que tomaron placebo o metotrexato tuvo ausencia de enfermedad activa.

Discapacidad (puntuaciones menores significan menor discapacidad)

- Las personas que tomaron metotrexato calificaron su discapacidad de 0,27 puntos menor en una escala de 0 a 3 después de 3 a 12 meses con metotrexato en comparación con placebo (mejoría absoluta del 9%).
- Las personas que tomaron metotrexato calificaron su discapacidad entre 0,39 y 1,04.
- Las personas que tomaron placebo calificaron su discapacidad entre 0,53 y 1,34.

Calidad de vida - componente físico (capacidad para realizar las actividades físicas al menos un 20% mejor)

- 12 personas más de cada 100 percibieron que su capacidad de realizar actividades físicas fue de al menos un 20% mejor después de 12 meses con el metotrexato solo, en comparación con el placebo (mejoría absoluta del 12%).
- 39 personas de cada 100 que tomaron solo metotrexato percibieron que su capacidad de realizar actividades físicas fue al menos un 20% mejor.
- 27 personas de cada 100 que tomaron solo placebo percibieron que su capacidad de realizar actividades físicas fue al menos un 20% mejor.

Calidad de vida - componente mental

- 5 personas más de cada 100 percibieron un mayor bienestar mental después de 12 meses con metotrexato solo, en comparación con placebo (mejoría absoluta del 5%).
- 26 personas de cada 100 que tomaron solo metotrexato percibieron un mayor bienestar mental.
- 21 personas de cada 100 que tomaron placebo percibieron un mayor bienestar mental.

Radiografías de las articulaciones
- 8 personas más de cada 100 mostraron menos daño por radiografía en las articulaciones medido por un aumento en las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va de 0 a 448 en las personas que tomaron metotrexato en comparación con placebo después de 12 meses (reducción absoluta del 8%).
- 4 personas de cada 100 que tomaron solo metotrexato mostraron un aumento del daño en las articulaciones medido por radiografía.
- 12 personas de cada 100 que tomaron placebo mostraron un aumento del daño en las articulaciones medido por radiografía.

Interrupción debido a eventos adversos (efectos secundarios y complicaciones)
- 9 personas más de cada 100 interrumpieron el tratamiento con metotrexato debido a eventos adversos después de 3 a 12 meses en comparación con placebo (9% de retiros absolutos).
- 16 personas de cada 100 que tomaron solo metotrexato interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos.
- 8 personas de cada 100 que tomaron placebo interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos.

Eventos adversos graves
- 1 persona más de cada 100 experimentó efectos secundarios graves después de 3 a 12 meses con metotrexato solo en comparación con placebo (1% de daño absoluto).
- 3 personas de cada 100 que tomaron solo metotrexato experimentaron efectos secundarios graves.
- 2 de cada 100 pacientes que tomaron placebo experimentaron efectos secundarios graves.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de pruebas principalmente de calidad moderada a alta, el metotrexato (dosis semanales que oscilan entre 5 mg y 25 mg) mostró un beneficio clínico y estadísticamente significativo en comparación con el placebo en el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de interrupción del 16% debido a eventos adversos.

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Antecedentes: 

El metotrexato es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de los trastornos neoplásicos. El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), el ácido ribonucleico (ARN) y las proteínas al unirse a la dihidrofolato reductasa. En la actualidad, el metotrexato es uno de los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Ésta es una actualización de una revisión sistemática Cochrane publicada en 1997.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales a corto plazo del metotrexato para el tratamiento de la AR en comparación con placebo.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]), MEDLINE y EMBASE de 1966 a 1997 y después se actualizaron hasta noviembre de 2013. Además, se revisaron las listas de referencia de los ensayos obtenidos en la búsqueda electrónica.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que comparan la monoterapia con metotrexato (MTX) con placebo solo en personas con AR. Se incluyó cualquier duración de ensayo y cualquier dosis de MTX.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon mediante diferencias de medias (DM) para las variables continuas, o mediante diferencias de medias estandarizadas (DME) si se utilizaron diferentes escalas para medir el mismo resultado. Para las variables dicotómicas se utilizó el cociente de riesgo (CR) agrupado. Siempre se usaron modelos de efectos fijos, pero se usaron modelos de efectos aleatorios para los resultados con heterogeneidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos con 300 pacientes en la versión original de la revisión. Otros dos ensayos adicionales, con un total de 432 participantes, se han añadido a la actualización 2013 de la revisión para dar un total de 732 pacientes. En general, los ensayos tuvieron un riesgo de sesgo incierto o bajo, con una duración de seguimiento que osciló entre 12 y 52 semanas. Todos los ensayos incluyeron pacientes que habían fracasado en el tratamiento anterior (por ejemplo, el tratamiento con oro, D-penicilamina, azatioprina o antipalúdicos); la duración media de la enfermedad osciló entre 1 y 14 años, seis ensayos informaron más de 4 años; las dosis semanales oscilaron entre 5 mg y 25 mg.

Beneficios

Se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente importantes en la mayoría de los resultados de eficacia. La monoterapia con MTX mostró una mejoría clínicamente importante y estadísticamente significativa en la tasa de respuesta del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology; ACR) 50 en comparación con el placebo a las 52 semanas (CR 3,0, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,5 a 6,0; número necesario a tratar (NNT) 7, IC del 95%: 4 a 22). Quince pacientes más de cada 100 tuvieron una gran mejoría en el resultado del ACR 50 en comparación con placebo (beneficio absoluto del tratamiento (BAT) 15%; IC del 95% 8% a 23%).

También se observó una mejoría estadísticamente significativa en la función física (escala de 0 a 3) en los pacientes que recibieron MTX solo en comparación con el placebo a las 12 a 52 semanas (DM -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,16; odds ratio (OR) 2,8; IC del 95%: 0,23 a 32,2; NNT 4, IC del 95%: 3 a 7). Nueve pacientes más de cada 100 mejoraron su función física en comparación con placebo (BAT -9%; IC del 95% -13% a -5,3%). De manera similar, la proporción de pacientes que mejoraron al menos un 20% en el componente físico del Short Form-36 (SF-36) fue mayor en el grupo tratado con MTX en comparación con el placebo a las 52 semanas (CR 1,5, IC del 95%: 1,0 a 2,1; NNT 9, IC del 95%: 4 a 539). Doce pacientes más de cada 100 mostraron una mejoría de la menos un 20% en el componente físico de la medida de la calidad de vida en comparación con placebo (BAT 12%; IC del 95%: 1% a 24%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente importantes en el componente mental del SF-36.

Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones radiográficas (es decir, la puntuación total de Sharp, la puntuación de erosión, el estrechamiento del espacio articular), las tasas de progresión radiográfica (medidas por un aumento de las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va de 0 a 448) fueron más bajas de manera estadísticamente significativas para los pacientes del grupo de MTX en comparación con los pacientes tratados con placebo (CR 0,31, IC del 95%: 0,11 a 0,86; NNT 13, IC del 95%: 10 a 60). Ocho pacientes más de cada 100 mostraron menos daño en las articulaciones medido por un aumento en las puntuaciones de erosión en comparación con el placebo (BAT -8%, IC del 95% -16% a -1%). En el único estudio que midió la remisión, ningún participante de ninguno de los dos grupos cumplió con los criterios de remisión. Estos se definen por al menos cinco de los siguientes (≥ 2 meses): rigidez matinal de < 15 minutos, ausencia de fatiga, ausencia de dolor articular por antecedentes, ausencia de sensibilidad articular, ausencia de hinchazón articular, y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de Westergren de < 20 mm/h en hombres y < 30 mm/h en mujeres.

Efectos perjudiciales

Los pacientes del grupo de monoterapia con MTX tuvieron el doble de probabilidades de abandonar el estudio debido a eventos adversos en comparación con los pacientes del grupo de placebo, a las 12 a 52 semanas (16% versus 8%; CR 2,1, IC del 95%: 1,3 a 3,3; NNT 13, IC del 95%: 6 a 44). En comparación con el placebo, nueve personas más de cada 100 que tomaron MTX abandonaron los estudios debido a los efectos secundarios (BAT 9%, IC 95% 3% a 14%). Las tasas totales de eventos adversos a las 12 semanas fueron más altas en el grupo de monoterapia con MTX en comparación con el grupo de placebo (45% versus 15%; CR 3,0, IC del 95%: 1,4 a 6,4; NNT 4, IC del 95%: 2 a 17). Treinta personas más de cada 100 que tomaron MTX en comparación con los que tomaron placebo experimentaron cualquier tipo de efecto secundario (habitual o muy poco frecuente) (BAT 30, 95% CI 13% a 47%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de eventos adversos graves entre el grupo de MTX y el grupo de placebo a las 27 a 52 semanas. Tres personas de cada 100 que tomaron solo MTX experimentaron efectos secundarios muy poco frecuentes pero graves en comparación con 2 personas de cada 100 que tomaron un placebo (3% versus 2%, respectivamente).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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