Agentes antiplaquetarios para prevenir la trombosis después de la cirugía de derivación arterial periférica

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La enfermedad arterial periférica sintomática en las personas con aterosclerosis puede presentarse como claudicación intermitente, dolor incapacitante al caminar, o como isquemia crítica de las extremidades con dolor en reposo, ulceración, gangrena y el riesgo de perder una pierna. Una opción de tratamiento es implantar un injerto o un vaso que se usa para recanalizar una obstrucción en la arteria principal del muslo. Usar una sección de la vena de la pantorrilla del paciente suele ser mejor que usar materiales artificiales, como Dacron o politetrafluoretileno, a los cuales se adhieren las plaquetas. Otros factores que afectan la permeabilidad del injerto, el tiempo que permanece abierta la derivación, incluyen la longitud de la derivación, el sitio en el cual el injerto se conecta con la arteria existente y el flujo que sale del injerto. El estrechamiento (estenosis) del injerto ocurre con mayor frecuencia en las conexiones quirúrgicas debido a que en las células del músculo liso a menudo se produce la formación de una trombosis (coágulo) en el sitio estenótico. En la revisión se incluyeron 15 ensayos controlados aleatorios.
La administración a largo plazo (de seis semanas a dos años) de los agentes antiplaquetarios, que comenzó antes de la cirugía, dio lugar a una mejor permeabilidad del injerto. Las personas que recibieron aspirina sola o con dipiridamol mostraron una oclusión reducida de los injertos al año (odds ratio 0,6; rango 0,45 a 0,8) en comparación con ningún tratamiento (seis ensayos, 966 participantes). Las personas que recibieron un injerto artificial tuvieron mayor probabilidad de beneficiarse que las personas tratadas con un injerto venoso. No hubo efectos beneficiosos claros de la aspirina sobre los resultados cardiovasculares o la supervivencia (cuatro ensayos, 811 participantes). Los efectos secundarios gastrointestinales y la hemorragia grave tendieron a ser más frecuentes con aspirina. No hubo diferencias entre la aspirina sola o en combinación con dipiridamol y los fármacos anticoagulantes cumarínicos antagonistas de la vitamina K en cuanto a la permeabilidad general del injerto (dos ensayos, 2741 participantes). En cuanto a la permeabilidad del injerto venoso (1637 participantes), los cumarínicos tuvieron un efecto más favorable pero no para los injertos artificiales (un ensayo, 1104 participantes), donde los resultados favorecieron la aspirina de dosis baja sobre los cumarínicos (OR 1,33; rango 1,02 a 1,74 a los 12 meses). La hemorragia que requería hospitalización fue más evidente con los cumarínicos (9% de las personas) que con aspirina (4,5% de las personas) en uno de los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento antiplaquetario con aspirina tuvo un leve efecto beneficioso sobre la permeabilidad de los injertos de derivación periféricos, pero aparentemente tuvo un efecto inferior sobre la permeabilidad del injerto venoso en comparación con los injertos artificiales. El efecto de la aspirina sobre los resultados cardiovasculares y la supervivencia fue pequeño y estadísticamente no significativo. Este resultado quizá se deba al hecho de que la mayoría de los pacientes que reciben un injerto periférico tiene un estadio avanzado de EAP con isquemia crítica. Por lo general, estos pacientes presentan trastornos graves como resultado de la enfermedad cardiovascular y tienen tasas de mortalidad elevadas del 20% anual. Además, el número de pacientes incluidos en este análisis quizá sea demasiado pequeño para alcanzar un efecto estadísticamente significativo para la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.

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Antecedentes: 

La enfermedad arterial periférica (EAP) puede causar oclusiones (obstrucciones) en las arterias principales de las extremidades inferiores. Una opción de tratamiento es la cirugía de derivación mediante injerto de vena o injerto artificial autólogo (el propio tejido del paciente). Varios factores influyen en las tasas de oclusión, incluido el material usado. Para prevenir la oclusión del injerto, por lo general se trata a los pacientes con un fármaco antiplaquetario o antitrombótico, o una combinación de ambos.

Objetivos: 

Evaluar si el tratamiento antiplaquetario en pacientes con EAP sintomática sometidos a una cirugía de derivación infrainguinal mejora la permeabilidad del injerto, el rescate del miembro y la supervivencia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) (enero 2008) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 4). Se buscaron ensayos adicionales mediante las listas de referencias de trabajos y a través de la revisión de actas de reuniones de sociedades de cirugía vascular.

Criterios de selección: 

Para esta actualización, los revisores (JD, HM y AW) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo, especialmente de l ocultamiento de la asignación.

Obtención y análisis de los datos: 

JB y HM extrajeron de forma independiente los detalles de los estudios seleccionados para la actualización. Se compararon los grupos de tratamiento y de control en cuanto a los factores de pronóstico importantes y las diferencias descritas. Si alguno de los datos no estaba disponible, se solicitó información adicional al autor. Se resumieron los datos mediante la comparación de los resultados grupales. Los problemas de la unidad de análisis fueron abordados por el análisis de subgrupos.

Resultados principales: 

La administración de una variedad de inhibidores plaquetarios dio lugar a una mejor permeabilidad de los injertos venoso y artificial en comparación con ningún tratamiento. Sin embargo, el análisis de los pacientes por tipo de injerto indicó que los pacientes que recibieron un injerto protésico tuvieron mayor probabilidad de beneficiarse de la administración de inhibidores plaquetarios que los pacientes tratados con injertos venosos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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