Agentes antiplaquetarios para prevenir el fracaso de los injertos arteriales periféricos

Antecedentes

La enfermedad arterial periférica sintomática en los pacientes con aterosclerosis se puede presentar como claudicación intermitente, dolor incapacitante al caminar o como isquemia crítica de las extremidades con dolor en reposo, ulceración, gangrena y el riesgo de perder una pierna. Una opción de tratamiento es implantar un injerto o un vaso que se usa para recanalizar una obstrucción en la arteria principal del muslo. El uso de una sección de la vena de la pierna del paciente suele ser mejor que los materiales artificiales o protésicos como el Dacrón o el politetrafluoroetileno, en los que se podrían adherir las plaquetas formando un coágulo que podría bloquear el injerto. Otros factores que afectan la permeabilidad del injerto, el tiempo que permanece abierta la derivación, incluyen la longitud de la derivación, el sitio en el cual el injerto se conecta con la arteria existente y el flujo que sale del injerto. La estenosis (estrechamiento) del injerto se produce con mayor frecuencia en las conexiones quirúrgicas debido a hiperplasia o a un aumento en el número de células del músculo liso, en la capa interna del vaso, seguido a menudo por la formación de una trombosis (coágulo) en el lugar de la estenosis.

Características de los estudios

En esta revisión se incluyeron 16 ensayos con 5683 participantes asignados al azar. Se evaluaron nueve grupos de tratamiento diferentes: Aspirina (ASA) o aspirina y dipiridamol (ASA/DIP) versus placebo o ningún tratamiento (seis estudios); ASA o ASA/DIP versus pentoxifilina (dos estudios); ASA/DIP versus indobufeno (un estudio); ASA o ASA/DIP versus antagonistas de la vitamina K (dos estudios); ASA/DIP versus heparina de bajo peso molecular (un estudio); ticlopidina versus placebo (un estudio); ASA versus prostaglandina E1 (un estudio); ASA versus naftidrofurilo (un estudio) y clopidogrel y ASA versus ASA sola (un estudio). Se evaluaron las diferentes comparaciones de tratamiento por separado y, cuando fue posible, se evaluaron por separado a los participantes que recibieron diferentes tipos de injertos, venosos o protésicos.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia de la revisión fue de baja a moderada, ya que hubo pocos estudios que aportaron evidencia de las diferentes comparaciones; varios de los estudios incluidos asignaron al azar y analizaron a los participantes de una manera que podía introducir un sesgo; y muchos de los resultados preestablecidos de la revisión no se abordaron en los estudios, o se informaron de maneras diferentes entre los estudios. Además, las dosis de tratamiento varió entre los estudios. La calidad general de los estudios fue moderada, siendo el mayor problema que la mayoría de los estudios no describieron los métodos de asignación al azar o de cegamiento de los que evaluaron los resultados. La otra cuestión principal en cuanto a la calidad de los estudios fue la falta de cegamiento de los participantes o del personal con respecto al tratamiento recibido.

Resultados clave

La comparación de ASA o ASA y dipiridamol (ASA/DIP) versus placebo o ningún tratamiento, incluyó la mayoría de los estudios (seis), lo que permitió realizar un análisis robusto. En este grupo de tratamiento hubo una mejor permeabilidad del injerto en el grupo de tratamiento con ASA o ASA/DIP. Hubo una mejoría en los que recibieron injertos protésicos, pero no en los que recibieron injertos venosos. Sólo un estudio evaluó la permeabilidad secundaria, en la cual no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento. En esta comparación no hubo diferencias en ninguno de los efectos secundarios, que incluyen efectos generales, gastrointestinales, hemorragia e infección de la herida o el injerto. Las amputaciones, los eventos cardiovasculares y la muerte por cualquier causa también fueron similares entre los grupos de tratamiento. La comparación de ASA o ASA/DIP versus antagonistas de la vitamina K incluyó dos estudios, uno de ellos muy grande, con más de 2000 participantes. No hubo diferencias entre el tratamiento para la permeabilidad primaria del injerto a los tres, seis, 12 ó 24 meses y tampoco hubo evidencia de diferencias en cuanto a la amputación de los miembros, los eventos cardiovasculares o la mortalidad. Un estudio de gran tamaño evaluó clopidogrel y ASA versus ASA sola, y en todos los injertos (incluidos los injertos protésicos y venosos) no hubo evidencia de una diferencia en la permeabilidad primaria a los 24 meses. Hubo evidencia de un aumento en la hemorragia total en el grupo de clopidogrel y ASA, debido a un aumento de la hemorragia leve y moderada, pero no hubo diferencias en la hemorragia grave o mortal. No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en la amputación de los miembros o la muerte por cualquier causa. En cuanto a las restantes comparaciones de tratamientos, actualmente no hay evidencia suficiente para establecer conclusiones sólidas sobre la eficacia o la seguridad del tratamiento para la permeabilidad del injerto después de una derivación periférica.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento antiplaquetario con aspirina o con aspirina más dipiridamol tuvo un efecto beneficioso sobre la permeabilidad primaria de los injertos de derivación periférica en comparación con placebo o ningún tratamiento. Este efecto no fue evidente cuando se evaluaron sólo los injertos venosos, pero la terapia antiplaquetaria tuvo un efecto beneficioso sobre la permeabilidad en los pacientes con injertos protésicos. No hubo evidencia de diferencias en los efectos secundarios (que incluyen efectos generales, gastrointestinales, hemorragia o infección), las amputaciones, los eventos cardiovasculares o la mortalidad entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, el número de pacientes incluidos en este análisis podría ser demasiado pequeño para alcanzar un efecto estadísticamente significativo para la mortalidad cardiovascular y la morbilidad. No se encontraron diferencias en la permeabilidad primaria del injerto cuando la aspirina o la aspirina con dipiridamol se compararon con un antagonista de la vitamina K o cuando se compararon el clopidogrel con aspirina con la aspirina sola. Sin embargo, hubo evidencia de un aumento de la hemorragia en el grupo de clopidogrel con aspirina en esta última comparación. Las seis comparaciones de tratamientos restantes no incluyeron suficientes datos para establecer conclusiones sólidas sobre su eficacia o seguridad en este momento.

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Antecedentes: 

La enfermedad arterial periférica (EAP) puede causar oclusiones (bloqueos) en las arterias principales de las extremidades inferiores. Una opción de tratamiento es la cirugía de derivación mediante injerto autólogo (tejido del propio paciente) de venas o injerto protésico (artificial). Varios factores influyen en las tasas de oclusión de estos pacientes, incluido el material utilizado. Para prevenir la oclusión del injerto, por lo general se trata a los pacientes con un fármaco antiplaquetario o antitrombótico, o una combinación de ambos.

Objetivos: 

Determinar los efectos de los agentes antiplaquetarios para la prevención de la trombosis en pacientes con aterosclerosis de los miembros inferiores sometidos a un injerto de derivación femoropoplíteo o femorodistal. Los resultados incluyeron el éxito general del tratamiento (la permeabilidad del injerto y las tasas de rescate del miembro) y sus complicaciones.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, el coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda junio de 2014) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2014, número 5). Se buscaron ensayos adicionales mediante la revisión de las listas de referencia de los artículos pertinentes.

Criterios de selección: 

Dos autores de la revisión, RB y AL, revisaron de forma independiente los estudios encontrados en la búsqueda y los evaluaron en base a los criterios de inclusión y exclusión, resolviendo los desacuerdos a través de discusión.

Obtención y análisis de los datos: 

RB y AL extrajeron de forma independiente los detalles de los estudios seleccionados para la actualización. Se compararon los grupos de tratamiento y control en cuanto a los factores pronósticos importantes y las diferencias descritas. Si alguno de los datos no estaba disponible, se solicitó información adicional a los autores de los estudios. Se resumieron los datos mediante la comparación de los resultados grupales. Los problemas de la unidad de análisis fueron abordados mediante el análisis de subgrupos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 estudios con 5683 participantes asignados al azar. Se evaluaron nueve grupos de tratamiento diferentes: aspirina (ASA) o aspirina y dipiridamol (ASA/DIP) versus placebo o ningún tratamiento (seis estudios); ASA o ASA/DIP versus pentoxifilina (dos estudios); ASA/DIP versus indobufeno (un estudio); ASA o ASA/DIP versus antagonistas de la vitamina K (dos estudios); ASA/DIP versus heparina de bajo peso molecular (un estudio); ticlopidina versus placebo (un estudio); ASA versus prostaglandina E1 (un estudio); ASA versus naftidrofurilo (un estudio) y clopidogrel y ASA versus ASA sola (un estudio). Las comparaciones de tratamiento se evaluaron por separado y, cuando fue posible, se realizó un análisis de subgrupos para los injertos venosos y los injertos protésicos y en diferentes puntos temporales de seguimiento. La calidad de la evidencia fue de baja a moderada, ya que muchas de las comparaciones de tratamientos tenían muy pocos estudios que aportaran datos, varios de los estudios incluidos tenían problemas de la unidad de análisis, las dosis de tratamiento variaron entre los estudios, y los datos de muchos de los resultados importantes para esta revisión no se proporcionaron en los estudios o difirieron mucho entre ellos. La calidad general de los estudios fue moderada, siendo el mayor problema que la mayoría de los estudios no describieron los métodos de asignación al azar o de cegamiento de los que evaluaron los resultados, lo que hizo que el riesgo se considerara “incierto“. La otra cuestión importante en cuanto a la calidad de los estudios fue la falta de cegamiento de los participantes o del personal con respecto al tratamiento recibido.

La comparación de tratamiento con el mayor número de estudios incluidos, que permitió establecer conclusiones sólidas, fue la de aspirina (ASA) o ASA y dipiridamol (ASA/DIP) versus placebo o ningún tratamiento, analizada por seis estudios. En este grupo de tratamiento hubo una mejor permeabilidad del injerto en el grupo de tratamiento con ASA o ASA/DIP, odds ratio (OR) 0,42 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,83; p = 0,01; 952 participantes). Este efecto no se observó en los injertos venosos solos en ninguno de los puntos temporales, pero se observó en todos los puntos temporales en los injertos protésicos, incluido el punto temporal final de 12 meses (OR 0,19; IC del 95%: 0,10 a 0,36; p < 0,00001; 222 participantes). Sólo un estudio evaluó la permeabilidad secundaria, en la cual no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento. En la comparación ASA o ASA/DIP versus placebo o ningún tratamiento, no hubo diferencias en los efectos secundarios, que incluyen efectos generales, gastrointestinales, hemorragia e infección de la herida o el injerto. Las amputaciones, los eventos cardiovasculares y la mortalidad también fueron similares entre los grupos de tratamiento. La comparación de ASA o ASA/DIP versus antagonistas de la vitamina K incluyó dos estudios, uno de ellos muy grande, con más de 2000 participantes. No hubo diferencias entre el tratamiento para la permeabilidad primaria del injerto a los tres, seis, 12 ó 24 meses y tampoco hubo evidencia de diferencias en cuanto a la amputación de los miembros, los eventos cardiovasculares o la mortalidad. Un estudio de gran tamaño (851 participantes) evaluó clopidogrel y ASA versus ASA sola, y en todos los injertos no hubo evidencia de una diferencia en la permeabilidad primaria a los 24 meses. Hubo evidencia de un aumento de la hemorragia total en el grupo de clopidogrel y ASA (OR 2,65; IC del 95%: 1,69 a 4,15) a partir de un aumento de la hemorragia leve (OR 2,34; IC del 95%: 1,37 a 4,00) y de la hemorragia moderada (OR 4,13; IC del 95%: 1,37 a 12,45), pero no hubo diferencias en la hemorragia grave o mortal. No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en la amputación de los miembros o la mortalidad. En cuanto a las restantes comparaciones de tratamientos, actualmente no hay evidencia suficiente para establecer conclusiones sólidas sobre la eficacia o la seguridad del tratamiento para la permeabilidad del injerto después de una derivación periférica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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