Antifibrinolíticos (como el ácido tranexámico) para el tratamiento del sangrado menstrual abundante

Pregunta de la revisión

Los agentes antifibrinolíticos están diseñados para reducir el sangrado al inhibir las enzimas endometriales (en el revestimiento del útero) que disuelven los coágulos; los investigadores Cochrane examinaron la evidencia sobre el efecto de estos medicamentos (como el ácido tranexámico, ATX) frente a placebo y otros tratamientos médicos en mujeres con sangrado menstrual abundante (SMA: definido como más de 80 mililitros [> 80 ml] de pérdida de sangre por ciclo menstrual).

Antecedentes

Los agentes antifibrinolíticos (como el ácido tranexámico, ATX) se utilizan con frecuencia para tratar el SMA. Sin embargo, históricamente ha existido la preocupación de que puedan causar coágulos de sangre peligrosos en las piernas o los pulmones. Hay varios otros medicamentos que se pueden administrar para tratar el SMA. Se compararon los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos.

Características de los estudios

Se encontraron 13 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon un medicamento antifibrinolítico con un tratamiento médico diferente, en 1312 mujeres con sangrado menstrual abundante. La evidencia está actualizada hasta noviembre 2017.

Resultados clave

Los medicamentos antifibrinolíticos pueden mejorar el SMA en las mujeres de 15 a 50 años de edad, sin aumentar significativamente la tasa de eventos adversos. La evidencia indica que hay una reducción del 40% al 50% en la cantidad de sangre menstrual perdida por ciclo menstrual para las participantes que tomaron ATX. El tratamiento antifibrinolítico fue superior para mejorar las pérdidas con el SMA que otros tratamientos médicos, excepto el sistema intrauterino de levonorgestrel (SIUL), un dispositivo de plástico colocado en el útero que libera hormonas para prevenir la concepción.

La evidencia indica que si el 10,9% de las mujeres que toman placebo informan una mejora en el SMA, lo hará el 36,3% de las mujeres que toman ATX.

El ATX probablemente mejora la calidad de vida de las mujeres con SMA.

No se encontró evidencia de que los efectos secundarios (incluidos los coágulos de sangre potencialmente mortales) aumentaran en las mujeres que recibieron tratamiento antifibrinolítico, en comparación con placebo u otros tratamientos para el SMA. Dos estudios midieron eventos tromboembólicos venosos: desafortunadamente estos estudios no tuvieron suficientes participantes para distinguir un efecto real de cierto tamaño de solo el azar.

Calidad de la evidencia

La evidencia fue de calidad muy baja a moderada. Las principales limitaciones fueron: el riesgo de sesgo, debido a que las participantes/los investigadores sabían qué fármaco recibían (lo que se conoce como falta de cegamiento), o a que los métodos del estudio no se informaron con mucha claridad; la imprecisión (es decir, que las mediciones repetidas estaban muy alejadas unas de otras), y la inconsistencia (es decir, a medida que aumenta el tamaño de la muestra, la distribución del muestreo se hace cada vez más amplia en torno al verdadero valor del parámetro).

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento antifibrinolítico (como el ATX) parece ser efectivo para tratar el SMA en comparación con placebo, los AINE, los progestágenos luteínicos orales, el etamsilato o los remedios a base de hierbas, pero puede ser menos efectivo que el SIUL. Hubo muy pocos datos para la mayoría de las comparaciones como para determinar si los antifibrinolíticos se asocian con un mayor riesgo de eventos adversos, y la mayoría de los estudios no incluyeron específicamente el tromboembolismo como resultado.

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Antecedentes: 

El sangrado menstrual abundante (SMA) es un problema físico y social importante para las mujeres. El tratamiento oral para el SMA incluye fármacos antifibrinolíticos, que están diseñados para reducir el sangrado al inhibir las enzimas que disuelven los coágulos en el endometrio.

Históricamente ha habido cierta preocupación de que el uso del antifibrinolítico ácido tranexámico (ATX) para el SMA pueda aumentar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Este es un término general para la trombosis venosa profunda (coágulos de sangre en los vasos sanguíneos de las piernas) y los émbolos pulmonares (coágulos de sangre en los vasos sanguíneos de los pulmones).

Objetivos: 

Determinar la efectividad y seguridad de los fármacos antifibrinolíticos como tratamiento para el sangrado menstrual abundante.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO y en dos registros de ensayos en noviembre 2017, junto con la verificación de las referencias y el contacto con los autores de los estudios y los expertos en el campo.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon agentes antifibrinolíticos versus placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento médico en mujeres en edad reproductiva con SMA. Doce estudios utilizaron el ATX y uno utilizó un pro-fármaco del ATX (Kabi).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados primarios de la revisión fueron la pérdida de sangre menstrual (PSM), la mejora del SMA y los eventos tromboembólicos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 13 ECA (1312 participantes analizadas). La evidencia fue de calidad muy baja a moderada: las principales limitaciones fueron el riesgo de sesgo (asociado a la falta de cegamiento y a la información deficiente sobre los métodos de los estudios), la imprecisión y la inconsistencia.

Antifibrinolíticos (ATX o Kabi) versus ningún tratamiento o placebo

En comparación con placebo, los antifibrinolíticos se asociaron con una reducción de la pérdida media de sangre (DM -53,20 ml por ciclo, IC del 95%: -62,70 a -43,70; I² = 8%; cuatro ECA, 565 participantes; evidencia de calidad moderada) y mayores tasas de mejora (RR 3,34, IC del 95%: 1,84 a 6,09; tres ECA, 271 participantes; evidencia de calidad moderada). Lo anterior indica que si el 11% de las mujeres mejoran sin tratamiento, lo hará entre el 43% y el 63% de las mujeres que toman antifibrinolíticos. No hubo evidencia clara de diferencias entre los grupos en cuanto a los eventos adversos (RR 1,05; IC del 95%: 0,93 a 1,18; un ECA; 297 participantes; evidencia de calidad baja). Solo se produjo un evento tromboembólico en los dos estudios que informaron sobre este resultado.

ATX versus progestágenos

No hubo evidencia clara de diferencias entre los grupos en cuanto a la pérdida media de sangre medida mediante el Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) (DM -12,22 puntos por ciclo, IC del 95%: -30,8 a 6,36; I² = 0%; tres ECA, 312 participantes; evidencia de calidad muy baja), pero el ATX se asoció con una mayor probabilidad de mejora (RR 1,54; IC del 95%: 1,31 a 1,80; I² = 32%; cinco ECA, 422 participantes; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que si el 46% de las mujeres mejoran con progestágenos, lo hará entre el 61% y el 83% de las mujeres con ATX.

Los eventos adversos fueron menos frecuentes en el grupo de ATX (RR 0,66; IC del 95%: 0,46 a 0,94; I² = 28%; cuatro ECA, 349 participantes; evidencia de calidad baja). No se informaron eventos tromboembólicos en los grupos.

ATX versus fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

El ATX se asoció con una reducción de la pérdida media de sangre (DM -73,00 ml por ciclo, IC del 95%: -123,35 a -22,65; un ECA, 49 participantes; evidencia de calidad baja) y una mayor probabilidad de mejora (RR 1,43, IC del 95%: 1,18 a 1,74; I2 = 0%; dos ECA, 161 participantes; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que si el 61% de las mujeres mejoran con los AINE, entre el 71% y el 100% lo hará con el ATX. Los eventos adversos fueron poco recuentes y no hubo datos comparativos disponibles. No se informaron eventos tromboembólicos.

ATX versus etamsilato

El ATX se asoció con una reducción de la pérdida media de sangre (DM 100 ml por ciclo, IC del 95%: -141,82 a -58,18; un ECA, 53 participantes; evidencia de calidad baja), pero no hubo evidencia suficiente para determinar si los grupos difirieron en cuanto a las tasas de mejora (RR 1,56; IC del 95%: 0,95 a 2,55; un ECA, 53 participantes; evidencia de calidad muy baja) o en el retiro debido a eventos adversos (RR 0,78; IC del 95%: 0,19 a 3,15; un ECA, 53 participantes; evidencia de calidad muy baja).

ATX versus medicinas a base de hierbas (Safoof Habis y Punica granatum)

El ATX se asoció con una reducción de la media de la puntuación PBAC después de tres meses de tratamiento (DM -23,90 puntos por ciclo, IC del 95%: -31,92 a -15,88; I² = 0%; dos ECA, 121 participantes; evidencia de calidad baja). No hubo datos disponibles sobre las tasas de mejora. El ATX se asoció con una reducción de la puntuación media del PBAC tres meses después del final de la fase de tratamiento (DM -10,40 puntos por ciclo, IC del 95%: -19,20 a -1,60; I² no aplicable; un ECA, 84 participantes; evidencia de calidad muy baja). No hubo evidencia suficiente para determinar si los grupos difirieron en cuanto a las tasas de eventos adversos (RR 2,25; IC del 95%: 0,74 a 6,80; un ECA, 94 participantes; evidencia de calidad muy baja). No se informaron eventos tromboembólicos.

ATX versus sistema intrauterino de levonorgestrel (SIUL)

El ATX se asoció con una puntuación mediana de PBAC más alta que el SIUL (diferencia mediana 125,5 puntos; un ECA, 42 participantes; evidencia de calidad muy baja) y una menor probabilidad de mejora (RR 0,43; IC del 95%: 0,24 a 0,77; un ECA, 42 participantes; evidencia de calidad muy baja). Lo anterior indica que si el 85% de las mujeres mejoran con el SIUL, entre el 20% y el 65% de las mujeres lo hará con el ATX. No hubo evidencia suficiente para determinar si los grupos difirieron en cuanto a las tasas de eventos adversos (RR 0,83; IC del 95%: 0,25 a 2,80; un ECA; 42 participantes; evidencia de calidad muy baja). No se informaron eventos tromboembólicos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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