哪一種造血 (幹) 細胞的捐贈來源,最適合用於血癌成人患者的移植治療?

幹細胞移植

幹細胞移植對血癌 (血液腫瘤) 患者而言,是非常重要的治療選擇。在進行移植期間,醫師會自健康捐贈者的骨髓、周邊血液或臍帶血分離出造血 (幹) 細胞,再將其植入血癌患者體內。治療的目的是在已接受調理療法的患者體內,例如化學治療或放射線治療 (或兩者),重新注入健康的細胞。周邊血液幹細胞和骨髓幹細胞,為成人適用的標準幹細胞來源。若能由組織基因組成和患者相容的健康者 (配對相合的親屬) 捐贈幹細胞,就能得到最成功的移植結果。若未能找到配對相合的捐贈者,可移植由配對相合的非親屬捐贈者,或部分配對相合的捐贈者所捐贈的幹細胞。原則上基因組成不相合的程度愈高,發生嚴重移植相關併發症的風險愈高,尤其是移植物對抗宿主疾病 (graft-versus-host disease, GvHD),捐贈者的白血球 (T細胞) 會攻擊受贈者的健康組織。

周邊血液與骨髓幹細胞

捐贈者須先使用藥物使幹細胞自骨髓移至周邊血液後,再採集周邊血液幹細胞。捐贈骨髓幹細胞時,必須將捐贈者全身麻醉,再自骨盆骨取出幹細胞。基於讓捐贈者感覺較舒適以及運籌管理等原因,較偏向採用捐贈周邊血液幹細胞的方式。

本次文獻回顧所探究的問題為哪一種幹細胞來源 (骨髓或周邊血液幹細胞),最適合接受幹細胞移植手術的患者。

已有數項試驗發表臨床結果,針對血液腫瘤患者,比較骨髓幹細胞和周邊血液幹細胞的使用。大部分上述試驗發現,就移植期間所接受的幹細胞開始生長並製造新血液細胞 (稱為植入) 的時間而言,周邊血液幹細胞移植術 (transplantation of peripheral blood stem cells, PBSCT) 較骨髓幹細胞移植術 (bone marrow stem cells, BMT) 快。部分試驗曾指出,PBSCT發生GvHD的風險高於BMT。GvHD與復發風險降低有關,可反映在同時面對惡性細胞的攻擊時,個體的免疫反應能力 (移植物對抗腫瘤反應 [Graft versus Malignacy effect])。另一方面,GvHD為導致移植相關死亡和疾病的重要因素。依據試驗通報結果,PBSCT和BMT的無疾病和整體存活期通常並無差異。自2005年的系統性文獻回顧 (依據個別受贈者的資料),無法確認較適當的幹細胞來源,而且大部分為1990年代晚期的資料。自那時起,移植術的適應症和策略,以及支持性照護的方式均有大幅改變。

此次後設分析的結果

在本次的系統性文獻回顧中,我們納入9篇隨機對照試驗,包含1521名受試者。重要納入條件為接受幹細胞移植術的血癌患者,包括使用骨髓幹細胞或周邊血液幹細胞來源。受試者於1994年至2009年間接受治療。最新資料可追溯至2014年2月。

總而言之,我們發現PBSCT和BMT的整體和無疾病存活期相仿。相較於移植親屬捐贈之周邊血液幹細胞的患者,移植親屬捐贈之骨髓幹細胞的患者比較可能復發,但接受非親屬捐贈之骨髓幹細胞的患者,並未出現此種差異。接受PBSC和BMT後的急性GvHD發生率相仿;不過接受PBSCT患者的GvHD有較嚴重的趨勢。PBSCT與慢性GvHD的發生率較高有關。相較於BMT,PBSCT的植入時間顯著較短。證據品質介於中等至偏高之間。

結論

由於臨床策略不斷改變,上述結果證實,現行實務採用周邊血液而非骨髓作為幹細胞來源,為血液腫瘤成人患者進行幹細胞移植術的作法,就整體存活期而言,並不會對患者不利。

作者結論: 

本次系統性文獻回顧發現高品質的證據,證實對血液腫瘤患者而言,使用現行臨床標準幹細胞來源,即周邊血液幹細胞的allo-HSCT,其整體存活期與使用骨髓幹細胞的all-HSCT相似。我們發現中等品質的證據,證實PBSCT的嗜中性白血球和血小板植入較快,但發生GvHD的風險較高 (較多患者出現整體和廣泛性慢性GvHD)。對復發和嚴重 (第3級至第4級) 急性GvHD的影響不明確。並未評估受到GvHD嚴重影響的生活品質。

縱觀移植實務的背景,過去10至15年已出現明顯的變化,我們的目標為納入近期試驗的結果並提供現有資料,以瞭解最佳的allo-HSCT幹細胞來源。本次文獻回顧所納入的受試者,招募時間至2009年為止。部分受試者為老年人、曾接受降低劑量的調理療法,或曾接受非親屬捐贈的幹細胞移植。不過只有1項大型試驗,包含最近才接受治療的患者。然而,本次文獻回顧所得到的結果,與先前的後設分析結果相似,顯示我們所得到的結果依然能夠反映目前的實務狀況。

閱讀完整摘要
背景: 

異體造血幹細胞移植 (allogeneic haematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT) 為已確立的治療選擇,可治療許多惡性和非惡性疾病。過去20年裡,周邊血液幹細胞因為植入 (engraftment) 較快而且實用,已取代骨髓成為幹細胞的來源。先前的後設分析 (meta-analysis),分析對象為1990年至2002年接受治療的患者,結果證實幹細胞來源對整體存活期 (overall survival) 並無影響,但周邊血液移植術發生移植物對抗宿主疾病 (graft-versus-host disease, GvHD) 的風險較高。由於移植的適應症和調理療法 (conditioning regimens) 不斷改變,所選擇的幹細胞來源是否對移植結果有所影響仍待確定。

目標: 

針對血液腫瘤成人患者,評估骨髓和周邊血液幹細胞移植術。評估項目包括整體存活期、復發發生率和非復發死亡率 (non-relapse mortality)、無疾病存活期 (disease-free survival)、移植相關死亡率 (transplant-related mortality)、GvHD的發生率和植入時間。

搜尋策略: 

本次文獻回顧搜尋考科藍對照試驗中央註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (考科藍圖書館2014年第1次發行)、MEDLINE (自1948年至2014年2月)、試驗註冊和研討會會議記錄。我們於2011年10月進行搜尋,最後一次更新時間為2014年2月。並未限制任何語言。

選擇標準: 

本次文獻回顧納入隨機對照試驗 (randomised controlled trial, RCT),比較血液腫瘤成人患者的骨髓和周邊血液異體幹細胞移植。

資料收集與分析: 

由2位文獻回顧作者獨立篩選摘要,並萃取及分析資料。我們聯絡試驗作者以收集其他資訊,並採用考科藍合作組織 (Cochrane Collaboration) 建議的標準方法學程序。

主要結論: 

本次文獻回顧依據事先定義的選擇標準,納入9篇符合標準的RCT,共計包含1521名受試者。各試驗所通報的資料品質具有異質性。整體而言,本次文獻回顧納入試驗的偏差風險偏低。

關於主要結果即整體存活期,我們的分析結果顯示,骨髓移植 (bone marrow transplantation, BMT) 和周邊血液幹細胞移植 (peripheral blood stem cell transplantation, PBSCT) 的結果相仿 (6篇試驗,1330名受試者;危險比 [HR] 為1.07;95% CI為0.91至1.25;P值 = 0.43;證據品質高)。

且2種移植術的無疾病存活期 (6篇試驗,1225名受試者;HR為1.04;95% CI為0.89至1.21;P值 = 0.6;證據品質中等) 和非復發或移植相關死亡率 (3篇試驗,758名受試者;HR為0.98;95% CI為0.76至1.28;P值 = 0.91;證據品質高) 亦相仿。

依據8篇試驗中的2篇試驗所提供的資料 (211名受試者,21%),在捐贈者為親屬的情況下,移植骨髓幹細胞的患者,復發率高於移植周邊血液幹細胞的患者 (HR為2.73;95% CI為1.47至5.08;P值 = 0.001)。並無明確證據顯示,非親屬捐贈幹細胞移植組患者的復發發生率所有差異 (HR為1.07;95% CI為0.78至1.47;P值 = 0.66)。親屬捐贈和非親屬捐贈子群體的差異 (P值 = 0.008),達統計顯著。

BMT的整體和廣泛性慢性GvHD (extensive chronic GvHD) 的發生率,低於PBSCT (整體慢性GvHD:4篇試驗,1121名受試者;HR為0.72;95% CI為0.61至0.85;P值 = 0.0001。廣泛性慢性GvHD:4篇試驗,765名受試者;HR為0.69;95% CI為0.54至0.9;P值 = 0.006;2項結果的證據品質均為中等)。第2級至第4級急性GvHD的發生率並未降低 (6篇試驗,1330名受試者;HR為1.03;95% CI為0.89至1.21;P值 = 0.67;證據品質中等),但相較於PBSCT,BMT的第3級和第4級急性GvHD發生率有下降的趨勢 (3篇試驗,925名受試者;HR為0.75;95% CI為0.55至1.02;P值 = 0.07;證據品質中等)。

BMT植入嗜中性白血球和血小板的時間,較PBSCT長 (嗜中性白血球:5篇試驗,662名受試者;HR為1.96;95% CI為1.64至2.35;P值 < 0.00001;血小板:4篇試驗,333名受試者;HR為2.17;95% CI為1.69至2.78;P值 < 0.00001)。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行

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