对民众的决策辅助帮助其进行健康医疗或筛查选择

系统综述问题

我们对面临健康医疗或筛查选择的人群回顾了决策辅助对其产生的影响。在本次更新中,我们新增了18项新的研究,合并旧版,总计105项研究。

背景

可能决定一种最好的治疗方式或筛查方式是很难的。在面临多种选择、或两种选择均不明显、或当价值观不同使得选择利弊共存时,人们可能会采取决策辅助。决策辅助的工具可能是小册子、视频或网络导向工具。他们就说明的决定,描述相应的选择,并从人们的个人角度,帮助他们考量选择。(例如:可能的利弊对他们有多重要)

研究特征

截至2015年4月,共有105项研究,涉及31,043人。决策辅助针对50个不同的决定。常见的决定包括:手术,筛查(例如:前列腺癌,结肠癌,产前诊断),基因检测和药物治疗(例如,糖尿病,房颤)。将决策辅助与可能包括一般信息或无干预的常规治疗进行比较。在105项研究中,评估了89名患者通过在决定准备阶段,与临床医生进行沟通的决策辅助,16名患者在临床医生访视期间,评估了其决策辅助的使用情况。

关键结果与证据质量

人们使用决策辅助时,可以提高他们对不同选择的了解(高质量的证据),并对最重要的事情(高质量的证据)感到更了解和更清楚。他们可能对选择(中等质量证据)的利弊有更精确的期望值,并可能更多地参与决策中(中等质量证据)。采用决策辅助的人们可做出与知情值相符的决定(可能证据不强,更多的研究可能会改变结果)。人们和他们的临床医生在使用决策辅助时更有可能就决定进行探讨。决策辅助对所不同的选择有不同的影响,这取决于对选择的考虑和考量。决策辅助并不会使健康结果恶化,使用决策辅助的人们很少会产生不满意的情绪。仍需要更多的研究来评估人们是否继续坚持他们的选择,同时还要评估决策辅助对医疗体系的影响。

结论: 

与各种决策背景下的常规治疗相比,接受决策辅助的人们对于价值感觉更了解、更熟悉、更清楚,并且可能会在决策和较精确的风险感知中发挥更积极的作用。越来越多的证据表明,决策辅助可能改善做出与价值相一致选择的决定。没有对健康结局或满意度产生不良影响。更新的证据表明,在会诊过程中或在会诊准备阶段使用决策辅助,了解程度和精确的风险感知能力可以得到改善。需要进一步研究对所选的坚持度,成本效益和低读写能力人群的使用情况的影响。

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背景: 

决策辅助是通过明确的决策来支持患者决定的干预措施,它可提供关于选择和相关利弊的信息,并帮助阐明决定与个人价值之间的一致性。

目的: 

评估决策辅助对于面临治疗或筛查决定的人的影响。

检索策略: 

我们在中央数据库(CENTRAL)上更新检索2012年至2015年4月的内容,以及美国联机医学文献分析和检索系统(MEDLINE)、荷兰医学文摘数据库(Embase)、心理学文摘数据库(PsycINFO)和灰色文献,包括护理学数据库(CINAHL)至2008年9月的内容。

纳入标准: 

我们纳入了已发表的随机对照试验,包括对比决策辅助与常规治疗或替代干预措施。此次更新中我们排除了对比详细与简单决策辅助的研究。

数据收集与分析: 

两名作者独立筛选可纳入引文,提取数据,并进行风险评估。根据国际患者决策援助标准(IPDAS),主要结局是与选择和决定过程相关的。

次要结局是对行为,健康和卫生系统的影响。

我们运用随机效应模型,通过平均差(MD)和相对危险度(RR)汇总结果。我们进行了一个亚组研究分析,关于使用患者的决策辅助用于会诊前的准备,并用于会诊过程中。我们使用GRADE来评估证据力量的强弱。

主要结果: 

我们纳入了105项研究,涉及31,043人。此次更新增加了18项研究,并剔除了以前纳入的28项关于对比详细与简单决策辅助的研究。在“偏倚风险”评估中,由于报告不足,内容不清楚,我们评估了两项研究(选择性报告和参与者/工作人员盲法)。105项研究中,有12项研究为高偏倚风险。

关于做出选择的属性,决策辅助可增加受试者的知识(MD=13.27/100;95%置信区间(CI)11.32~15.23;52项研究;N=13,316;高质量证据),风险感知的准确性(RR=2.10;95%CI=1.66~2.66;17项研究;N=5096;中等质量证据)和与常规治疗相比,知情值与治疗选择之间的一致性(RR=2.06;95%CI=1.46~2.91;10项研究;N=4626;低质量证据)。

关于与决定过程的相关属性,与常规治疗相比,决策辅助降低了与不知情相关的决定性冲突(MD=9.28/100;95%CI=12.20~6.36;27项研究;N=5707,高质量证据),关于个人价值的无决断力(MD=8.81/100;95%CI=11.99~5.63;23项研究;N=5068;高质量证据)以及在决策中被动的人数比例(RR=0.68;95%CI=0.55~0.83;16项研究;N=3180;中等质量证据)。

决策辅助可降低无决断力受试者的比例,并似乎对患者和临床医生的沟通有一定的积极影响。此外,接受决策辅助的受试者,对于他们的决策,决策过程,或与常规治疗相比的决策准备阶段,同样满意或更满意。

决策辅助还减少了选择主流选择的侵入式手术(开刀手术)的人数,有利于更保守的选择(RR=0.86;95%CI=0.75~1.00;18项研究;N=3844),但是这种减少,仅在排除了乳腺癌基因携带者的预防性乳房切除术研究后,才具有统计学意义(RR=0.84;95%CI=0.73~0.97;17项研究;N=3108)。与常规治疗相比,决策辅助减少了选择前列腺特异性抗原筛查检查的人数(RR=0.88;95%CI=0.80~0.98;10项研究;N=3996),并增加了选择服用新型药物治疗糖尿病的人数(RR=1.65;95%CI=1.06~2.56;4项研究;N=447)。对于其他检测和筛查选择,大多数决策辅助和常规治疗没有区别。

决策辅助对会诊时长的影响中位数为2.6分钟(24:21,增长7.5%)。决策辅助组的费用在两项研究中较低,与四项研究中常规治疗的费用接近。根据焦虑状况,总体健康状况结局和病情特定的健康状况结局,接受决策辅助的人们似乎不同于那些接受常规治疗的人。研究中没有报告与使用决策辅助相关的不良事件。

在亚组分析中,我们比较了在会诊准备阶段和会诊过程中使用决策辅助的结果,通过对了解程度和精确的风险感知方面进行汇总分析,发现了其具有类似的改进。对于其他结局,由于每个亚组的研究太少,我们不能进行正式的亚组分析。

翻译备注 

译者:鲁春丽,审校:李迅。北京中医药大学循证医学中心 2017年5月10日

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