Qual foi o objetivo desta revisão?
Os profissionais de saúde muitas vezes não envolvem seus pacientes na tomada de decisões sobre seus cuidados. Na tomada de decisão compartilhada, os profissionais de saúde informam os pacientes sobre suas opções e os convidam a escolher aquela que melhor reflete o que é importante para eles, incluindo a opção de não prosseguir com o tratamento. Acredita-se que a tomada de decisão compartilhada é desejável porque o envolvimento do paciente é visto como um direito. Além disso, em geral os pacientes querem mais informações sobre seu estado de saúde, e gostariam de ter um papel ativo nas decisões sobre sua saúde. O objetivo desta revisão foi descobrir se as atividades para aumentar a tomada de decisão compartilhada por profissionais de saúde são eficazes ou não. Programas de treinamento, a distribuição de folhetos, ou o envio de lembretes por e-mail são alguns exemplos dessas atividades. Pesquisadores da Cochrane buscaram e analisaram todos os estudos relevantes para responder a esta pergunta. Eles encontraram 87 estudos.
Mensagens-chave
Existe muitas atividades para incentivar a tomada de decisão compartilhada pelos profissionais de saúde. Porém, não temos certeza sobre quais destas atividades funcionam melhor porque a qualidade (ou confiança) da evidência existente é muito baixa.
O que foi estudado na revisão?
Nossa revisão avaliou 87 estudos que testaram que tipo de atividades funcionam melhor para ajudar os profissionais de saúde a envolver mais seus pacientes na tomada de decisão sobre seus cuidados. Também avaliamos o efeito dessas atividades no arrependimento das decisões, na qualidade de vida relacionada à saúde física ou mental dos pacientes, e na duração e no custo da consulta.
Os estudos eram tão diferentes que foi difícil comparar estas atividades.
Primeiro, dividimos os estudos em duas categorias: aqueles que utilizaram observadores externos para avaliar a tomada de decisão compartilhada, e aqueles que utilizaram os próprios pacientes para avaliar a tomada de decisão compartilhada.
Em seguida, dividimos os estudos em três categorias conforme as atividades que eles testaram. Havia os estudos que testaram a) atividades dirigidas apenas aos profissionais de saúde (por exemplo, treinamento), b) atividades dirigidas apenas aos pacientes (por exemplo, dando-lhes um instrumento para ajudar à tomar uma decisão, como um panfleto com explicações sobre as opções e convidando-os a pensar sobre seus valores e preferências), e c) atividades dirigidas tanto aos profissionais de saúde quanto aos pacientes (por exemplo, treinamento do profissional junto com um instrumento para ajudar o paciente a tomar uma decisão).
Finalmente, subdividimos cada uma destas três categorias em estudos que compararam a atividade versus cuidados habituais, e estudos que compararam uma atividade versus outra atividade.
Também analisamos a qualidade das evidências para nosso desfecho primário (o quanto os profissionais de saúde envolvem mais os seus pacientes na tomada de decisão sobre seus cuidados). E também avaliamos a qualidade das evidências para nossos desfechos secundários (arrependimento da decisão, qualidade de vida relacionada à saúde física ou mental, duração e custos da consulta).
Quais são os principais resultados da revisão?
Encontramos 44 estudos que analisaram atividades dirigidas apenas aos pacientes, 28 estudos que analisaram atividades dirigidas tanto aos profissionais de saúde quanto aos pacientes, e 15 estudos que analisaram atividades dirigidas apenas aos profissionais de saúde.
Embora os estudos nas três categorias tenham testado muitas atividades diferentes para aumentar a tomada de decisão compartilhada pelos profissionais de saúde, no geral não temos certeza da eficácia dessas atividades porque a qualidade da evidência foi baixa. A qualidade da evidência foi considerada baixa porque os estudos tinham vários possíveis erros (por exemplo, não se certificar que as atividades testadas não eram também oferecidas aos grupos de comparação). Além disso, em muitos casos, os estudos foram mal descritos (por exemplo, não forneciam informação suficiente para que pudéssemos avaliar a qualidade da evidência).
Embora tenha sido difícil chegar a conclusões definitivas, podemos dizer que, em comparação com nenhuma atividade, as atividades dirigidas aos profissionais de saúde podem melhorar um pouco a qualidade de vida relacionada à saúde mental, mas fazem pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida relacionada à saúde física (dois estudos). Também podemos dizer que as atividades dirigidas tanto aos profissionais de saúde como aos pacientes podem fazer pouca ou nenhuma diferença no arrependimento da decisão (um estudo).
Quão atualizada está esta revisão?
Procuramos por estudos que houvessem sido publicados até junho de 2017.
É incerto se quaisquer intervenções para aumentar o uso da TDC pelos profissionais de saúde são efetivas. Isso se deve ao fato da qualidade das evidências ser baixa ou muito baixa.
A tomada de decisão compartilhada (TDC) é o processo no qual a escolha dos cuidados de saúde é feita pelo paciente, por outras pessoas importantes para o paciente, ou ambos, junto com um ou mais profissional de saúde. Esse processo ainda não é amplamente adotado na prática. Esta é a segunda atualização desta revisão da Cochrane.
Avaliar a efetividade das intervenções para aumentar a utilização da TDC pelos profissionais de saúde. Incluímos intervenções dirigidas aos pacientes, aos profissionais de saúde, e a ambos.
Em 15 de junho de 2017, fizemos buscas na CENTRAL, MEDLINE, Embase e em cinco outras bases de dados. Também fizemos buscas em duas plataformas de registro de ensaios clínicos, e em anais de congressos e eventos científicos relevantes. Verificamos as listas de referências dos estudos e contactamos autores dos estudos para identificar estudos adicionais.
Incluímos ensaios randomizados e não randomizados, estudos controlados antes e depois, e estudos de série temporal interrompida que avaliaram intervenções para aumentar o uso da TDC. Os desfechos primários deveriam ter sido avaliados por observadores ou pelos próprios pacientes.
Adotamos os procedimentos metodológicos padronizados esperados pela Cochrane.
Usamos o GRADE para avaliar a qualidade (certeza) das evidências.
Incluímos 87 estudos (45.641 pacientes e 3113 profissionais de saúde) realizados principalmente nos EUA, Alemanha, Canadá e Holanda. O risco de viés foi alto ou incerto para proteção contra contaminação, baixo para diferença nas características basais dos participantes e incerto para os outros domínios.
Quarenta e quatro estudos avaliaram intervenções dirigidas aos pacientes. Essas intervenções incluíram instrumentos para ajudar na decisão, ativação dos pacientes, listas para incentivar perguntas, e treinamento dos pacientes. As intervenções foram oferecidas de forma isolada (intervenção única) ou combinada (intervenção multifacetada). A qualidade da evidência foi muito baixa. É incerto se as intervenções direcionadas aos pacientes quando comparadas aos cuidados habituais aumentam a TDC, medida por um observador (diferença média padronizada (DMP) 0,54, intervalo de confiança 95% (IC) -0,13 a 1,22; 4 estudos; N = 424) ou relatada pelos pacientes (DMP 0,32, IC 95% 0,16 a 0,48; 9 estudos; N = 1386; diferença de risco (DR) -0,09, IC 95% -0,19 a 0.01; 6 estudos; N = 754). Também, há incerteza se essas intervenções reduzem o arrependimento da decisão (DMP -0,10, IC 95% -0,39 a 0,19; 1 estudo; N = 212), melhoram a qualidade de vida relacionada à saúde física (DMP 0,00, IC 95% -0,36 a 0,36; 1 estudo; N = 116) ou mental (DMP 0.10, IC 95%-0,26 a 0,46; 1 estudo; N = 116), ou afetam a duração da consulta (DMP 0,10, IC 95% -0,39 a 0,58; 2 estudos; N = 224) ou o custo da consulta (DMP 0,82, IC 95% 0,42 a 1,22; 1 estudo; N = 105).
É incerto se as intervenções direcionadas aos pacientes, comparadas com intervenções do mesmo tipo, aumentam a TDC avaliada por um observador (DMP 0,88, IC 95% 0,39 a 1,37; 3 estudos; N = 271) ou relatada por pacientes (DMP 0.03, IC 95%-0,18 a 0,24; 11 estudos; N = 1906); (DR 0,03, IC 95% -0,02 a 0,08; 10 estudos; N = 2272); ou se elas afetam a duração (DMP -0,65, IC 95%-1,29 a -0,00; 1 estudo; N = 39) ou os custos das consultas. Os estudos não avaliaram arrependimento da decisão, qualidade de vida relacionada com a saúde física ou mental.
Quinze estudos avaliaram intervenções dirigidas aos profissionais de saúde. Essas intervenções incluíram reuniões educativas, material educativo, visitas educativas e lembretes, entre outros. A qualidade da evidência foi muito baixa. É incerto se estas intervenções, quando comparadas com os cuidados habituais, aumentam a TDC avaliada por observadores (DMP 0,70, IC 95% 0,21 a 1,19; 6 estudos; N = 479) ou relatada por pacientes (DMP 0,03, IC 95% -0,15 a 0,20; 5 estudos; N = 5772); (DR 0,01, IC 95%C: -0,03 a 0.06; 2 estudos; N = 6303), reduzem o arrependimento da decisão (DMP 0,29, IC 95% 0,07 a 0,51; 1 estudo; N = 326), afetam a duração da consulta (DMP 0,51, IC 95% 0,21 a 0,81; 1 estudo, N = 175), ou seu custo (não há dados disponíveis), ou a qualidade de vida relacionada à saúde física (DMP 0,16, IC 95% -0,05 a 0,36; 1 estudo; N = 359). A intervenção pode melhorar um pouco a qualidade de vida relacionada à saúde mental (DMP 0,28, IC 95% 0,07 a 0,49; 1 estudo, N = 359; evidência de baixa qualidade).
É incerto se as intervenções dirigidas aos profissionais de saúde, comparadas com intervenções semelhantes, aumentam a TDC avaliada por observadores (DMP -0,30, IC 95% -1,19 a 0,59; 1 estudo; N = 20) ou pelos pacientes (DMP 0,24, IC 95% -0,10 a 0,58; 2 estudos; N = 1459), pois a qualidade da evidência é muito baixa. Não há dados suficientes para avaliar o efeito dessa intervenção sobre o arrependimento da decisão, a qualidade de vida relacionada com a saúde física ou mental, a duração ou os custos da consulta.
Vinte e oito estudos avaliaram intervenções dirigidas tanto aos pacientes como aos profissionais de saúde. Esses estudos incluíram combinações de atividades dirigidas aos pacientes e aos profissionais de saúde. Baseado em evidência de baixa qualidade, é incerto se essas intervenções, comparadas com os cuidados habituais, aumentam a TDC avaliada por observadores externos (DMP 1,10, IC 95% 0,42 a 1,79; 6 estudos; N = 1270) ou relatada por pacientes (DMP 0,13, IC 95% -0,02 a 0,28; 7 estudos; N = 1479); (RD -0,01, IC 95% -0,20 a 0,19; 2 estudos; N = 266), melhoram a qualidade de vida relacionada à saúde física (DMP 0.08, -0,37 a 0,54; 1 estudo; N = 75) ou à saúde mental (DMP 0,01, -0,44 a 0,46; 1 estudo; N = 75), ou afetam a duração da consulta (DMP 3,72, IC 95% 3,44 a 4,01; 1 estudo; N = 36) ou os custos da consulta (não há dados disponíveis). Essas intervenções fazem pouca ou nenhuma diferença sobre o arrependimento da decisão (DMP 0,13, IC 95% -0,08 a 0,33; 1 estudo; evidência de baixa qualidade).
É incerto se as intervenções dirigidas aos pacientes e aos profissionais de saúde, comparadas à intervenções do mesmo tipo, aumentam a TDC avaliada por observadores externos (DMP -0,29, IC 95% -1,17 a 0,60; 1 estudo; N = 20); (RD -0,04, IC 95% -0,13 a 0,04; 1 estudo; N = 134) ou relatadas por pacientes (DMP 0,00, IC 95% -0,32 a 0,32; 1 estudo; N = 150 ), pois a qualidade da evidência é muito baixa. Não existe informação suficiente para avaliar os efeitos dessas intervenções sobre o arrependimento da decisão, a qualidade de vida relacionada à saúde física ou mental, ou na duração ou custos da consulta.
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Gustavo Valadares Labanca Reis e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br