Principaux messages
Nous n'avons pas trouvé de données probantes pour soutenir ou rejeter l'utilisation des tests de réserve ovarienne (TRO) pour sélectionner la dose de stimulation, que ce soit pour une naissance vivante ou pour un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).
De futures études pourraient évaluer l'impact de l'utilisation des TRO pour sélectionner la dose de stimulation, sur plusieurs tentatives de traitement.
Qu'est-ce que la stimulation individualisée dans le traitement de la FIV ?
La fécondation in vitro (FIV) est un type de technique de procréation assistée qui consiste à combiner des ovules avec des spermatozoïdes en dehors du corps de la femme. Au cours d'un cycle de FIV classique, les médecins administrent aux femmes des hormones qui favorisent la maturation d'un groupe d'ovules. C'est ce qu'on appelle la stimulation ovarienne.
Lors de la planification d'un cycle de FIV, la dose de médicaments de stimulation ovarienne est basée sur certaines caractéristiques de chaque femme, telles que l'âge. De nouveaux tests, appelés tests de réserve ovarienne (TRO), ont été mis au point pour mieux prédire la réponse d'une femme à la stimulation. Ils mesurent le nombre d'ovules disponibles dans les ovaires. On ne sait pas encore si l'adaptation des doses de médicaments de stimulation en fonction des TRO individuels peut contribuer à augmenter les chances de tomber enceinte et d'avoir un bébé, ou si les tests contribuent à améliorer la tolérance du cycle de FIV, en réduisant par exemple les chances d'un SHO grave.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions déterminer si la stimulation hormonale ovarienne adaptée à chaque femme en fonction de certaines caractéristiques était meilleure que les doses standards pour :
- aider les femmes à accoucher d'un enfant vivant ;
- éviter le SHO ;
- aider les femmes à mener à bien une grossesse.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant le dosage individualisé de la stimulation ovarienne au dosage standard ou à un autre type de dosage individualisé. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes en fonction de facteurs tels que la méthodologie et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 26 études portant sur 8520 femmes. Nous les avons regroupés en deux comparaisons :
- Les études de comparaison directe des doses ont recruté des femmes dont on prévoyait qu'elles répondraient à la stimulation de la FIV de manière faible, normale ou excessive, sur la base de leur test de réserve ovarienne. Les femmes ont ensuite été assignées au hasard à différentes doses d'hormones de stimulation ovarienne pour voir si les différentes doses auraient une incidence sur les critères de jugement de la FIV.
- Les études de sélection des doses basées sur le TRO ont réparti les femmes entre celles dont la dose de stimulation était basée sur le TRO de la femme et celles qui recevaient une dose standard ou basée sur une autre caractéristique.
Principaux résultats des études de comparaison directe des doses
Pour les femmes dont on prévoyait qu'elles répondraient mal ou normalement à la stimulation sur la base de leur test de réserve ovarienne, il n'était pas clair si l'augmentation de la dose de médicament de stimulation influençait les chances de tomber enceinte, d'avoir un bébé ou le risque de SHO. Cependant, les études incluses étaient de petites tailles et comparaient différentes doses de médicaments. Pour les femmes dont on prévoit qu'elles ne répondront pas bien, si les chances d'avoir une naissance vivante après avoir pris 150 unités internationales (UI) d'hormone sont de 16 %, les chances avec 300 ou 450 UI seraient de 13 % à 26 %. Pour les femmes dont on prévoit une réponse normale, si la probabilité d'une naissance vivante ou d'une grossesse continue avec 150 UI est de 29 %, la probabilité avec 200/225 UI serait de 22 % à 36 %.
Pour les femmes dont on prévoit une réponse excessive à la stimulation, la réduction de la dose de stimulation pourrait ou non affecter les chances d'avoir un bébé. Si le risque de naissance vivante avec 100 UI est de 25 %, le risque avec 150 UI se situerait entre 18 % et 33 %. La réduction de la dose pourrait réduire le taux de SHO. Si le risque de SHO modéré ou sévère avec une dose plus faible est de 1,6 %, le risque avec une dose plus élevée serait compris entre 1,3 % et 9,6 %, mais cela n'est pas clair non plus.
Principaux résultats des études de sélection des études sur les doses de TRO
Il n'y a pas eu de réduction notable du nombre de grossesses en cours ou de naissances vivantes lors de l'utilisation des TRO pour sélectionner une dose, mais il n'est pas certain qu'il y ait un bénéfice. Différentes méthodes d'utilisation des TRO pour sélectionner la dose pourraient être plus ou moins efficaces par rapport à d'autres. Si la probabilité d'une grossesse ou d'une naissance vivante avec une dose de départ standard était de 25 %, la probabilité avec un dosage basé sur un TRO serait de 25 à 31 %. Le dosage individualisé semble réduire le risque de SHO par rapport à l'administration de la même dose de médicament de stimulation à toutes les femmes, mais nous n'avons pas confiance en ces données probantes. Si le risque de SHO modéré ou sévère avec une dose initiale standard était de 5 %, le risque avec un dosage basé sur un test de réserve ovarienne se situerait entre 2 et 5 %.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons estimé que le niveau de confiance des données probantes était très faible à faible, en raison des limites du plan d'étude (les chercheurs et les participants savaient souvent quel traitement leur avait été attribué) et de l'imprécision statistique, car les études incluaient trop peu de femmes pour fournir des résultats clairs pour les critères de jugement les plus importants, comme le fait d'avoir un enfant.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue met à jour notre revue précédente. Les données probantes sont à jour jusqu’en février 2023.
Nous n'avons pas constaté que l'adaptation de la dose d'hormone folliculo-stimulante (FSH) dans une population donnée selon les tests de réserve ovarienne (TRO faible, normale, élevée) affectait les taux de naissances vivantes/de grossesses continues, mais nous n'avons pas pu exclure des différences en raison des limites de la taille de l'échantillon. Les données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent qu'il n'est pas clair si l'individualisation basée sur les TRO conduit à une augmentation des taux de naissances vivantes/de grossesses continues par rapport à une politique consistant à donner 150 unités internationales (UI) à toutes les femmes. L'intervalle de confiance est cohérent avec une augmentation allant jusqu'à environ six points de pourcentage avec le dosage par TRO (par exemple de 25 % à 31 %) ou une très faible diminution (< 1 %). Une différence de cette ampleur pourrait être importante pour de nombreuses femmes. Il n'est pas clair si cela est dû à l'amélioration des critères de jugement dans un sous-groupe particulier. De plus, les algorithmes de TRO ont réduit l'incidence du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) par rapport au dosage standard de 150 UI. Cependant, la taille de l'effet n'est pas claire non plus. Les études incluses étaient hétérogènes dans leur plan d'étude, ce qui a limité l'interprétation des estimations groupées. Il est probable que les différents algorithmes de TRO diffèrent dans leur efficacité.
Les données probantes actuelles ne justifient pas clairement l'ajustement de la dose de 150 UI chez les patients peu ou pas répondeurs, d'autant plus que l'augmentation de la dose est associée à une dose totale de FSH plus importante et à un coût plus élevé. Il n'est pas certain qu'une diminution de la dose chez les femmes prédites fortes répondeuses puisse réduire le SHO, bien que cela semble être l'explication la plus probable des résultats.
Au cours d'un cycle stimulé de fécondation in vitro ou d'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (FIV/ICSI), les femmes reçoivent des doses quotidiennes d'hormone folliculo-stimulante (FSH) afin d'induire un développement multifolliculaire dans les ovaires. Une réponse normale à la stimulation (par exemple, le prélèvement de 5 à 15 ovocytes) est considérée comme souhaitable. En général, le nombre d'ovules prélevés est associé à la dose de FSH. L'hyper-réponse et la mauvaise réponse sont toutes deux associées à un risque accru d'annulation du cycle. En cas d'hyper-réponse, cela est dû à un risque accru de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO), tandis que les cycles à faible réponse sont annulés car la quantité et la qualité des ovocytes devraient être faibles. Les cliniciens individualisent souvent la dose de FSH en fonction des caractéristiques de la patiente qui permettent de prédire la réponse ovarienne. Traditionnellement, il s'agissait de l'âge de la femme, mais de plus en plus, les cliniciens utilisent divers tests de réserve ovarienne (TRO). Il s'agit de la FSH basale (bFSH), du compte de follicules antraux (CFA) et de l'hormone anti-müllérienne (HAM). On ne sait pas si l'individualisation de la dose de FSH améliore les critères de jugement cliniques. La présente revue constitue une mise à jour de la version 2018.
Évaluer les effets de la sélection individualisée de la dose de gonadotrophine à l'aide de marqueurs de la réserve ovarienne chez les femmes qui subissent une FIV/ICSI.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés spécialisés en Gynécologie et Fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase et deux registres d'essais contrôlés en février 2023.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient (a) différentes doses de FSH chez des femmes présentant un profil de TRO défini (c'est-à-dire des réponses prédites faibles, normales ou élevées sur la base de l'HAM, de l'AFC et/ou de la bFSH) ou (b) une stratégie de dosage individualisée (basée sur au moins une mesure de TRO) par rapport à un dosage uniforme ou à un algorithme de dosage individualisé différent.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards de Cochrane. Les critères de jugement principaux étaient la naissance vivante/la poursuite de la grossesse et le SHO sévère.
Nous avons inclus 26 études, portant sur 8520 femmes (6 nouvelles études ajoutées aux 20 études incluses dans la version précédente). Dans le cadre de cette revue, nous avons traité les ECR comportant des comparaisons multiples comme des essais distincts. La méta-analyse a été limitée en raison de l'hétérogénéité clinique. Le niveau de confiance des données probantes allait de très faible à faible, les principales limites étant l'imprécision et le risque de biais lié à l'absence de mise en aveugle.
Comparaison directe des doses en fonction de la réponse prévue chez les femmes
En raison des différences dans les comparaisons de doses, il convient d'être prudent dans l'interprétation des essais contrôlés randomisés chez les personnes prédites comme peu répondeuses. Toutes les données probantes présentaient un niveau de confiance faible ou très faible. Les estimations de l'effet étaient très imprécises, et l'augmentation du dosage de FSH pourrait ou non avoir un impact sur les taux de naissances vivantes/de grossesses continues, de SHO et de grossesses cliniques.
De même, chez les femmes prédites normo-répondeuses (10 études, 4 comparaisons), des doses plus élevées pourraient ou non avoir un impact sur la probabilité de naissance vivante/de grossesse continue (par exemple, 200 contre 100 unités internationales (UI) : rapport des cotes (RC) 0,88, intervalle de confiance (IC) 95 % 0,57 à 1,36 ; I 2 = 0 % ; 2 études, 522 femmes) ou sur la grossesse clinique. Les résultats sont imprécis et un léger bénéfice ou risque reste possible. Le nombre d'événements pour le critère de jugement SHO était trop faible pour permettre des inférences.
Chez les femmes prédites fortes répondeuses, des doses plus faibles pourraient ou non affecter la naissance vivante/la grossesse continue (RC 0,98, IC à 95 % 0,66 à 1,46 ; 1 étude, 521 femmes), le SHO sévère et la grossesse clinique. On ne sait pas non plus si des doses plus faibles réduisent le SHO modéré ou sévère (RC de Peto 2,31, IC à 95 % 0,80 à 6,67 ; 1 étude, 521 participantes).
Études sur l'algorithme des TRO
Huit essais ont comparé un algorithme basé sur les TRO à un groupe témoin sans TRO. On ne sait pas si les naissances vivantes/grossesses en cours et les grossesses cliniques augmentent en utilisant un algorithme basé sur les TRO (naissances vivantes/grossesses en cours : RC 1,12, IC à 95 % 0,98 à 1,29 ; I 2 = 30 % ; 7 études, 4400 femmes ; grossesse clinique : RC 1,04, IC à 95 % 0,91 à 1,18 ; I 2 = 18 % ; 7 études, 4400 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cependant, les algorithmes de TRO pourraient réduire le SHO modéré ou sévère (Peto RC 0,60, IC à 95 % 0,42 à 0,84 ; I 2 = 0% ; 7 études, 4400 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer si les groupes différaient en termes de taux de SHO sévère (RC Peto 0,74, IC à 95 % 0,42 à 1,28 ; I 2 = 0 % ; 5 études, 2724 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nos résultats suggèrent que si la probabilité de naissance vivante avec une dose de départ standard est de 25 %, la probabilité avec une dose basée sur le TRO serait de 25 % à 31 %. Si la probabilité de SHO modéré ou sévère avec une dose initiale standard est de 5 %, la probabilité avec une dose basée sur le TRO se situerait entre 2 % et 5 %. Ces résultats doivent être considérés avec prudence en raison de l'hétérogénéité des algorithmes : certains algorithmes semblent plus efficaces que d'autres.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr