Question de la revue
Des auteurs de la revue Cochrane ont examiné les preuves concernant l'efficacité et l'innocuité de médicaments utilisés afin d’amincir la muqueuse utérine avant la chirurgie réalisée pour détruire (par ablation) cette muqueuse (endomètre) chez les femmes pré-ménopausées présentant des saignements menstruels abondants.
Contexte
Les saignements menstruels abondants sont l'un des motifs les plus courants pour lesquels les femmes pré-ménopausées sont orientées vers un gynécologue; cette pathologie peut entraîner un stress physique, émotionnel et social significatif dans la vie d'une femme. La chirurgie pour l’ablation de l'endomètre est une option de traitement disponible pour cette affection qui est moins invasive que l'ablation de l'utérus (hystérectomie). Nous avons voulu déterminer si l'utilisation de médicaments pour amincir la muqueuse utérine avant la destruction de l'endomètre améliorait l'efficacité de la chirurgie dans la réduction des symptômes et améliorait les conditions opératoires pour le chirurgien. Nous avons également voulu évaluer l'innocuité de ces médicaments (par exemple, savoir si les effets secondaires ou les complications chirurgicales augmentaient). Ces médicaments incluaient des analogues de libération de gonadotrophine (GnRH analogues), du danazol et des progestatifs. La chirurgie de destruction de l'endomètre incluait soit l’ancienne technique « hystéroscopique », dans laquelle la muqueuse utérine est détruite sous vision directe, soit la technique plus récente de deuxième génération qui comprend l'ablation par micro-ondes, par ballonnet et par radiofréquence.
Caractéristiques de l’étude
Les preuves sont à jour en avril 2013. La revue a inclus 20 essais contrôlés randomisés avec un total de 1 969 femmes pré-ménopausées présentant des saignements menstruels abondants, pour lesquelles un traitement non chirurgical n'avait pas fonctionné. Les études comparaient des analogues de la GnRH, du danazol et des progestatifs par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement; des analogues de la GnRH versus le danazol, des progestatifs, des antagonistes de la GnRH ou dilatation & curetage; et du danazol versus des progestatifs. Quatre études ont réalisé plus d'une comparaison. Trois études utilisaient les techniques de chirurgie plus récentes de deuxième génération pour la destruction de l'endomètre.
Résultats principaux
Les analogues de la GnRH et le danazol utilisés avant l’hystéroscopie améliorent les conditions opératoires pour le chirurgien et les symptômes de saignement chez les femmes à court terme (jusqu' à 24 mois après l'opération). Les analogues de la GnRH amincissent la muqueuse utérine plus efficacement et de façon plus constante que le danazol, bien que ces deux agents produisent des résultats satisfaisants. Les effets indésirables étaient plus fréquents chez les femmes prenant des analogues de la GnRH ou du danazol par rapport à l'absence de traitement et cela était particulièrement vrai pour le danazol. Les effets indésirables incluaient les symptômes de la ménopause, tels que les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, l'hirsutisme, une diminution de la libido et des modifications de la voix, ainsi que d'autres effets secondaires, tels que des céphalées et une prise de poids. L'utilisation de médicaments pour amincir la muqueuse utérine avant la chirurgie ne semblait pas améliorer les saignements menstruels abondants sur le long terme (plus de 24 mois). Cependant, seules quelques petites études ont suivi les femmes pendant plus de 24 mois. En outre, des médicaments administrés pour amincir la muqueuse utérine ne fournissaient pas de bénéfice supplémentaire lorsqu' ils étaient utilisés par les nouvelles techniques de deuxième génération pour l’ablation de l'endomètre, qui sont de plus en plus réalisées dans les hôpitaux.
La qualité de l’évidence
Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très faible en raison du risque de biais dans les études incluses et des différences entre les études. La qualité de notification d'effets indésirables était généralement médiocre.
Les preuves de faible qualité suggèrent que l'amincissement de l'endomètre par GnRHa et par danazol avant la chirurgie hystéroscopique offre de meilleures conditions opératoires et améliore les résultats postopératoires à court terme. Les GnRHa produisaient un amincissement de l'endomètre légèrement plus constant, comparés au danazol, bien que les deux résultats obtenus soient satisfaisants. L'effet de ces agents sur les résultats postopératoires à plus long terme a été réduit avec le temps. Aucun bénéfice de prétraitement par GnRHa n’a été observé avec les techniques d'ablation de deuxième génération. De même, les effets secondaires étaient plus fréquents lorsque ces agents étaient utilisés.
Selon les gynécologues, les saignements menstruels abondants sont l'un des motifs les plus courants chez les femmes pré-ménopausées. Bien qu’un traitement médical soit généralement de première ligne, de nombreuses femmes exigeront éventuellement un traitement supplémentaire. L'ablation de l'endomètre par hystéroscopie et les appareils plus récents de deuxième génération, tels que l'ablation par micro-ondes, par ballonnet ou par radiofréquence, offrent une alternative chirurgicale de jour comparée à l'hystérectomie. La destruction complète de l'endomètre est l'un des principaux facteurs déterminants le succès du traitement. La chirurgie est plus efficace lorsque l'épaisseur de l'endomètre est inférieure à quatre millimètres. Une option consiste à réaliser la chirurgie dans la phase post-menstruelle immédiate, ce qui n'est pas toujours pratique. L'autre option consiste à utiliser des agents hormonaux qui amincissent l'endomètre avant l'opération. Les agents les plus couramment évalués sont la goséréline (un analogue de l'hormone de libération des gonadotrophines, ou GnRHa) et le danazol. D'autres analogues de la GnRH et des progestatifs ont également été étudiés, bien que moins de données soient disponibles. Il a été suggéré que ces agents permettent de réduire la durée de l'opération, d’améliorer l’environnement de l'opération intra-utérine et de réduire l'absorption de liquide utilisé pour la distension de la cavité utérine peropératoire. Ils peuvent également améliorer les résultats à long terme, y compris les pertes menstruelles et la dysménorrhée.
Étudier l'efficacité et l'innocuité préopératoire des agents anticoagulants de l'endomètre (agonistes de la GnRH, danazol, œstrogènes - progestérone et progestatifs) par rapport à un autre agent ou à un placebo lorsqu' ils sont administrés avant la destruction de l'endomètre chez les femmes pré-ménopausées présentant des saignements menstruels abondants.
Les bases de données électroniques suivantes ont fait l'objet de recherches jusqu'en avril 2013 pour identifier des essais contrôlés randomisés publiés et non publiés qui remplissaient les critères d'inclusion : le registre spécialisé des essais contrôlés du groupe sur les troubles menstruels et la fertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL et PsycINFO.
D'autres sources électroniques d'essais incluaient les registres des essais en cours et les essais enregistrés; les indices de citation; les actes de conférences dans le Web of Knowledge; la base de données LILACS pour les essais en Portugais et en Espagnol; PubMed; et la base de données OpenSIGLE et Google pour la littérature grise.
Toutes les recherches ont été effectuées en consultation avec le coordinateur du groupe sur les troubles menstruels et la fertilité.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont été inclus s'ils comparaient les effets de ces agents à un autre, ou à un placebo ou à l'absence de traitement, concernant les critères de jugement du traitement peropératoire et postopératoire pertinents. La sélection des essais a été réalisée indépendamment par deux auteurs de la revue.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué le risque de biais des études et extrait les données des résultats chirurgicaux, l'efficacité des critères de jugement, la proportion de femmes nécessitant un traitement chirurgical au cours du suivi, d'autres mesures de résultats de l'endomètre, les critères de jugement concernant l’acceptabilité de l'utilisation et la qualité de vie. Les données ont été analysées en intention de traiter. Les données dichotomiques ont été combinées en une méta-analyse à l'aide du logiciel RevMan utilisant la méthode de Mantel-Haenszel pour estimer les rapports de risque (RR) combinés. Les données en continu ont été combinées en une méta-analyse à l'aide du logiciel RevMan utilisant une méthode de variance inverse afin d'estimer la différence moyenne (DM) avec un intervalle de confiance (IC) à 95%. La qualité globale des preuves pour les principaux résultats a été évaluée avec les méthodes du groupe de travail GRADE.
Vingt études totalisant 1 969 femmes ont été inclues dans cette revue. Ces études comparaient les GnRHa, le danazol et les progestatifs par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement; les GnRHa versus le danazol, les progestatifs, les antagonistes de la GnRH ou la dilatation & le curetage; et le danazol versus les progestatifs. Quatre études ont réalisé plus d'une comparaison.
Par rapport à l'absence de traitement, les GnRHa utilisés avant la résection hystéroscopique étaient associées à un taux plus élevé d'aménorrhée postopératoire à 12 mois (RR de 1,6, IC à 95% de 1,2 à 2,0, 7 ECR, 605 femmes, hétérogénéité modérée; I 2 =40%) et à 24 mois (RR 1,62, IC à 95% de 1,04 à 2,52, 2 ECR, 357 femmes, absence d'hétérogénéité; I 2 =0%), durée de la chirurgie légèrement plus courte (-3,5 minutes, IC à 95% de -4,7 à -2,3, 5 ECR, 156 femmes, hétérogénéité substantielle; I 2 =72%) et chirurgie plus facile (RR 0,32, IC à 95% de 0,22 à 0,46, 2 ECR, 415 femmes, hétérogénéité faible; I 2 =4%). La dysménorrhée postopératoire a été réduite (RR 0,59, IC à 95% de 0,40 à 0,87, 2 ECR, 133 femmes, absence d'hétérogénéité; I 2 =0%). L'utilisation de GnRHa n'avait aucun effet sur les taux de complications peropératoires (RR de 1,47, IC à 95% de 0,35 à 6,06, 5 ECR; 592 femmes, absence d'hétérogénéité; I 2 =0%) et la satisfaction des participants envers cette intervention était élevée, indépendamment de l'utilisation des agents préopératoires anticoagulants de l'endomètre (RR 0,99, IC à 95% de 0,93 à 1,05, 6 ECR, 599 femmes, hétérogénéité faible; I 2 =11%). Les GnRHa produisaient une atrophie endométriale plus constante que le danazol (RR 1,84, IC à 95% de 1,23 à 2,75, 2 ECR, 142 femmes, absence d'hétérogénéité; I 2 =0%). Pour les autres résultats peropératoires et postopératoires, les différences étaient minimes et aucun bénéfice de prétraitement par GnRHa n’a été observé dans les études dans lesquelles les femmes avaient subi les techniques d'ablation de deuxième génération. Les GnRHa et le danazol produisaient des effets secondaires chez une proportion significative de femmes, bien que peu d'études aient fourni un compte rendu détaillé de ces effets. Peu de données randomisées était disponibles pour permettre une évaluation de l'efficacité des progestatifs comme agents anticoagulants de l'endomètre. Lorsque rapportés, les effets bénéfiques à long terme des agents anticoagulants de l'endomètre comme aménorrhée postopératoire ont été réduits avec le temps.
La principale faiblesse de l'étude était que la plupart des participants n’avaient reçu aucun suivi au-delà de 24 mois et que les études utilisaient une taille d'échantillon réduite. L'hétérogénéité pour les critères de jugement indiqués variait de aucune à importante. Plus de la moitié des essais ne présentaient ni de participant en aveugle, ni d'évaluation des résultats. La plupart des essais avaient une sélection et un rapport de biais incertains, car ils n'avaient pas rendu compte de l'assignation secrète et des preuves de notification sélective étaient observées. La qualité de notification d'effets indésirables était généralement médiocre. Toutefois, lorsqu' ils étaient décrits dans les études, ils incluaient les symptômes de la ménopause, tels que les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, l'hirsutisme, une diminution de la libido, les modifications de la voix et d'autres effets secondaires, tels que des céphalées et une prise de poids.