پیشینه
برونشکتازی (bronchiectasis) یک وضعیت تنفسی است که ممکن است در کودکان و بزرگسالان بروز کرده و با فراوانی فزاینده‌ای تشخیص داده می‌شود. این وضعیت طولانی‌مدت است و افراد مبتلا دچار عفونت‌های قفسه سینه مکرر و نشانه‌های بیماری شامل سرفه، تولید مخاط (mucus production) و گر-گرفتگی‌های (flare-ups) مکرر (تشدید) می‌شوند که کیفیت زندگی آنها را کاهش می‌دهند. اهداف اصلی از مدیریت این وضعیت عبارتند از کاهش خطر گر-گرفتگی‌ها با استفاده از روش‌های درمانی متعدد شامل آنتی‌بیوتیک‌ها (antibiotics)، اسپری‌های تنفسی (inhalers) و تمرینات فیزیوتراپی. مهم است که افراد مبتلا/مراقبین آنها به درمان انتخاب شده برای آنها پایبند بمانند، استراتژی‌های خود-مدیریتی می‌توانند به افراد در پایبندی به درمان از طریق آموزش آنها در زمینه وضعیت ایشان، روش‌های درمان در دسترس، تمرینات ورزشی و اقدامات لازم در زمان تغییر وضعیت کمک کنند. هدف از انجام این مرور ارزیابی اثربخشی و مقدار پول هزینه شده برای مداخلات خود-مدیریتی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی فیبروز غیر-سیستیک (non-cystic fibrosis bronchiectasis) است.
سوال مطالعه مروری
مزایا و آسیب‌های احتمالی استراتژی‌های خود-مدیریتی را شامل آموزش بیمار، تکنیک‌های پاکسازی راه هوایی، آموزش‌های هدف‌مند برای افزایش پایبندی به دارو، تمرینات ورزشی (شامل توان‌بخشی ریوی (pulmonary rehabilitation)) و برنامه‌های عملیاتی را برای کودکان و بزرگسالان مبتلا به برونشکتازی ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
در 13 دسامبر 2017 جست‌و جو کرده و فقط دو مطالعه به اجرا درآمده را در انگلستان شامل 84 شرکت‌کننده، به دست آوردیم، این مطالعات به مقایسه رویکرد خود-مدیریتی با درمان عادی در بزرگسالان مبتلا به برونشکتازی پرداخته بودند. یک مطالعه به بررسی تاثیر برنامه حرفه‌ای خود-مدیریتی بیمار (expert patient self-management programme) و مطالعه دیگر که شامل فقط تعداد کمی شرکت‌کننده مبتلا به برونشکتازی بود، به بررسی خود-مدیریتی به‌صورت ترکیبی با تمرینات ورزشی برای بهبود کارکرد ریه پرداخته بود. هیچ یک از دو مطالعه کودکان را وارد نکرد.
نتایج اصلی
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، در هیچ یک از مطالعات بهبود پیدا نکرده بود. اگرچه در یک مطالعه، تعداد موارد مرگ‌ومیر در گروه دریافت کننده خود-مدیریتی بیشتر بود، این تعداد اندک بودند و ما نمی‌دانیم که این تفاوت می‌تواند معنی‌دار باشد یا خیر. تعداد موارد پذیرش شده در بیمارستان و کارکرد ریه هیچ مزیتی به نفع خود-مدیریتی نشان ندادند. در یکی از مطالعات، افراد دریافت کننده برنامه خود-مدیریتی در مدیریت وضعیت خود بیشتر احساس توانمندی می‌کردند. هیچ اطلاعاتی درباره تاثیر خود-مدیریتی بر نشانه‌های برونشکتازی، حوادث جانبی یا صرفه‌جویی بالقوه در هزینه‌های ناشی از اثربخشی بیشتر خود-مدیریتی وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای که به بررسی خود-مدیریتی در کودکان پرداخته باشد، وجود ندارد.
در مجموع برای ارزیابی این‌که استراتژی‌های طراحی شده برای حمایت از خود-مدیریتی ممکن است به افراد مبتلا به برونشکتازی کمک کند یا نه، اطلاعات کافی وجود ندارد و از این رو مطالعات بیشتری مورد نیاز هستند. مطالعات آتی به بررسی چگونگی وقوع حملات، فواصل زمانی تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، و مدت زمان استفاده از آنها، بهتر شدن کیفیت زندگی افراد، و تاثیر خود-مدیریتی بر هزینه‌های درمانی نیاز خواهند داشت. هم‌چنین بررسی خود-مدیریتی برای درمان برونشکتازی در کودکان مهم است.
کیفیت نتایج
این مرور بر مبنای فقط دو کارآزمایی کوچک انجام شده و کیفیت این مطالعات بسیار پائین هستند. ما نمی‌توانیم بر مبنای فقط دو مطالعه که به بررسی رویکردهای بسیار ویژه به برنامه خود-مدیریتی پرداخته بودند؛ با هر درجه‌ای از اطمینان درباره اثربخشی استراتژی‌های خود-مدیریتی برای افراد مبتلا به برونشکتازی، اظهار نظر کنیم، اما تا زمانی که شواهد بیشتر در دسترس قرار بگیرند، از پایبندی به دستورالعمل‌های بین‌المللی کنونی که به خود-مدیریتی برای افراد مبتلا به برونشکتازی توصیه می‌کنند، حمایت می‌کنیم.
برای تعیین این‌که مداخلات خود-مدیریتی برای افراد مبتلا به برونشکتازی مزیت دارد یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. بدون وجود شواهد با کیفیت بالا، توصیه می‌شود درمان‌گران به دستورالعمل‌های بین‌المللی کنونی که از استفاده از خود-مدیریتی برای افراد مبتلا به برونشکتازی حمایت کنند، پایبند بمانند.
مطالعات آتی بهتر است با هدف تعریف و تصدیق شفاف ماهیت ویژه خود-مدیریتی به اجرا درآمده، پیامدهای مهم را به لحاظ بالینی اندازه‌گیری کرده و کودکان و نیز بزرگسالان را دربر گیرند.
برونشکتازی (bronchiectasis) یک وضعیت تنفسی طولانی‌مدت است که نرخ تشخیص آن در حال افزایش است. این وضعیت با نشانه‌های پایدار، تشدید حملات عفونی مکرر و کاهش کیفیت زندگی همراه بوده و باری (burden) را بر افراد مبتلا و نظام‌های مراقبت سلامت تحمیل می‌کند. اهداف اصلی از مدیریت درمانی عبارتند از کاهش تشدید حملات و بهبود کیفیت زندگی. مداخلات مبتنی بر خود-مدیریتی (self-management) برای توانمندی افراد مبتلا به برونشکتازی برای مدیریت وضعیت خود با اثربخشی بیشتر و به دنبال درمان بودن طبق یک روال منظم به‌طور بالقوه مهم است. مداخلات مبتنی بر خود-مدیریتی در مدیریت سایر بیماری‌های مربوط به راه‌های هوایی از جمله آسم (asthma) و COPD (بیماری مزمن انسدادی ریه) سودمند بوده و به عنوان اولویت پژوهشی برای برونشکتازی شناسایی شده است.
ارزیابی اثربخشی، هزینه-اثربخشی و عوارض جانبی حاصل از مداخلات خود-مدیریتی برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی فیبروز غیر-سیستیک (non-cystic fibrosis bronchiectasis).
تا 13 دسامبر 2017 در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، فهرست منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری و وب‌سایت تولید کنندگان مرتبط جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با هر دوره زمانی که بزرگسالان یا کودکان مبتلا به برونشکتازی فیبروز غیر-سیستیک را دربرگرفته و به ارزیابی مداخلات خود-مدیریتی ارائه شده در اشکال مختلف پرداخته بودند، وارد مرور کردیم. مداخلات خود-مدیریتی حداقل دو مورد از این موارد را دربرمی‌گرفتند: آموزش بیمار، تکنیک‌های پاکسازی راه هوایی، پایبندی به دارو، حرکات ورزشی (شامل توان‌بخشی ریوی (pulmonary rehabilitation)) و برنامه‌های عملیاتی (action plans).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربال‌گری جست‌وجوها، استخراج ویژگی‌های مطالعه و داده‌های پیامدی و ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای هر مطالعه وارد شده پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، فراوانی تشدید و حوادث جانبی جدی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: تعداد شرکت‌کنندگان پذیرش شده در بیمارستان حداقل یک نوبت (at least one occasion)، کارکرد ریه، نشانه‌های، خود-کارآمدی (self-efficacy) و هزینه‌های اقتصادی. از مدل اثرات تصادفی و روش‌های استاندارد کاکرین برای تجزیه‌وتحلیل‌ها در اثنای مطالعه استفاده کردیم.
دو مطالعه با مجموع 84 شرکت‌کننده وارد مرور شدند: یک RCT 12 ماهه مبنی بر توان‌بخشی زودهنگام (early rehabilitation) بزرگسالان با میانگین سنی 72 سال که در دو مرکز در انگلستان به اجرا درآمده بود و یک RCT شش ماهه proof-of-concept مبتنی بر برنامه حرفه‌ای بیمار (expert patient programme; EPP) در بزرگسالان با میانگین سنی 60 سال که در یک مرکز تنفسی منطقه‌ای در شمال ایرلند اجرا شده بود. EPP به صورت گروهی یک روز در هفته به مدت هشت هفته به اجرا درآمد و در آن از وسائل کمک آموزشی استاندارد شده EPP به علاوه آموزش‌های مخصوص بیماری شامل تکنیک‌های پاکسازی راه هوایی، مدیریت نشانه‌های بیماری، تشدیدها، ارتقای سلامت و حمایت‌های در دسترس استفاده شده بود. هیچ مطالعه‌ای نیافتیم که روی کودکان به اجرا درآمده باشد. تجمیع داده‌ها امکان‌پذیر نبود و یافته‌ها به صورت روایت‌گونه (narrative) در مرور گزارش شده‌اند.
از نظر پیامدهای اولیه، هر دو مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را با استفاده از پرسش‌نامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) گزارش کرده بودند؛ اما هیچ شواهدی مبنی بر وجود مزیت وجود نداشت. در یک مطالعه، میانگین مجموع نمرات SGRQ در دوره‌های پیگیری 6 هفته‌ای، 3 ماهه و 12 ماهه به‌طور معنی‌داری تفاوت نداشتند (تفاوت میانگین (MD): 12 ماهه: 10.27-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 45.15- تا 24.61). در مطالعه دوم هیچ تفاوت معنی‌داری در SGRQ وجود نداشت. تفاوت معنی‌داری از نظر نمرات کل بین گروه‌ها وجود نداشت (شش ماه؛ MD: 3.20؛ 95% CI؛ 6.64- تا 13.04). شواهد مربوط به این پیامد را در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. هیچ یک از مطالعات وارد شده داده‌های مربوط به تشدیدهای نیازمند به آنتی‌بیوتیک‌ها را گزارش نکرده بودند. از نظر بروز حوادث جانبی، یک مطالعه تعداد مرگ‌ومیرهای بیشتری را در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل گزارش کرده بود (مداخله: 4 از 8، کنترل: 2 از 12)، اگرچه تفسیر به دلیل پائین بودن نرخ رویداد و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در هر گروه، محدود است.
از نظر پیامدهای ثانویه، بر مبنای شواهد با کیفیت بسیار پائین، هیچ شواهدی مبنی بر وجود مزیت به لحاظ فراوانی پذیرش در بیمارستان یا FEV1 L، وجود نداشت. یک مطالعه خود-کارآمدی را با استفاده از مقیاس خود-کارآمدی در بیماری مزمن (Chronic Disease Self-Efficacy scale) که شامل 10 آیتم است، گزارش کرده بود. تمامی مقیاس‌ها مزیت معنی‌داری را از مداخله نشان دادند؛ اما تنها تاثیرات مربوط به نقطه پایانی مطالعه روی مقیاس مدیریت افسردگی (Managing Depression scale) پایدار بودند. جزئیات بیشتر در مرور اصلی گزارش می‌شوند. بر مبنای کیفیت کلی مطالعه، کیفیت این شواهد را در سطح پائین ارزیابی کردیم. هیچ یک از مطالعات داده‌های مربوط به نشانه‌های تنفسی، هزینه‌های اقتصادی یا حوادث جانبی را گزارش نکرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.