هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور کاکرین تعیین این موضوع بود که جراحی برای انحراف چشم (strabismus) عمودی در افرادی که مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی هستند، بهتر از سایر مداخلات جراحی یا غیر-جراحی دیگر عمل می‌کند یا خیر. ما تمام مطالعات مربوطه را جست‌وجو کرده و دو کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم.
پیام‌های کلیدی
شواهدی با کیفیت بالا در مورد اثرات جراحی بر انحراف چشم عمودی در افراد مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی وجود ندارد. در نتیجه، قادر به تعیین بهترین جراحی برای این اختلال نبودیم. انجام مطالعاتی با طراحی دقیق برای تأیید توصیه‌های درمانی برای این مشکل شایع مورد نیاز هستند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ما انواع مختلف جراحی را برای کاهش انحراف چشم عمودی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی مقایسه کردیم. فلج عضله مایل فوقانی زمانی رخ می‌دهد که در یکی از عضلات (مایل فوقانی) درگیر در حرکات چشم ضعف وجود داشته و باعث ایجاد الگوی مشخصی از انحراف چشم یا عدم-هم‌ترازی چشم‌ها شود، که معمولا بر اساس موقعیت سر متغیر است. فلج عضله مایل فوقانی شایع‌ترین علت انحراف چشم عمودی است و می‌تواند منجر به دوبینی یا موقعیت غیر-طبیعی سر به منظور حفظ تک‌بینی شود.
نتایج اصلی
هر دو کارآزمایی وارد شده دو پروسیجر مختلف جراحی را برای تضعیف عضله مایل تحتانی، و در نتیجه متعادل کردن ضعف عضله مایل فوقانی مقایسه کردند. در مجموع، چهار نوع جراحی مختلف برای ضعیف کردن عضله مایل تحتانی مورد بررسی قرار گرفت: میکتومی (myectomy) (برداشتن بخشی از عضله)، ریسشن (recession) (حرکت عضله به موقعیتی که در آن نیروی کمتری اعمال شود)، انتقال قدامی (حرکت عضله به موقعیتی که در آن جهت نیرو تغییر می‌کند) و برداشتن (جدا کردن عضله از صلبیه (sclera).
هیچ‌کدام از این کارآزمایی‌ها پیامد اصلی مورد نظر ما را بررسی نکردند، به این معنی که به نظر می‌رسد بخشی از شرکت‌کنندگان پس از جراحی، هم‌ترازی مجدد موفقی داشتند. علاوه بر این، کیفیت داده‌ها را در هر دو مطالعه در سطح پائین قضاوت کردیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما کارآزمایی‌هایی را با داده‌های مرتبط با پیامد جست‌وجو کردیم که تا 13 دسامبر 2016 منتشر شدند. کارآزمایی‌های انتخاب شده بین سال‌های 2001 و 2003 منتشر شده بودند.
دو کارآزمایی که در این مرور انتخاب شدند، چهار روش تضعیف عضله مایل تحتانی را برای درمان جراحی فلج عضله مایل فوقانی ارزیابی کردند. ما هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که به مقایسه سایر روش‌های جراحی برای این اختلال بپردازد. هر دو مطالعه تعداد کمی را از شرکت‌کنندگان به کار گرفتند و به دلیل محدودیت‌های موجود در تکمیل و کاربرد نتایج، شواهدی را با کیفیت پائین ارائه کردند. بنابراین، ما هیچ شواهدی را با کیفیت بالا برای حمایت از توصیه‌های مربوط به درمان جراحی مناسب برای فلج عضله مایل فوقانی نیافتیم. برای شناسایی درمان جراحی مناسب برای انحراف چشم عمودی در این اختلال، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، با طراحی، روش اجرا و گزارش‌دهی دقیق، مورد نیاز هستند.
فلج عضله مایل فوقانی (superior oblique palsy) علت شایع استرابیسم عمودی (vertical strabismus) در بزرگسالان و کودکان است. بیماران ممکن است نشانه‌ای را از جمله دوبینی عمودی دو چشمی (binocular vertical diplopia) یا وضعیت جبرانی سر (compensatory head tilt) داشته باشند که برای حفظ تک‌بینی مورد نیاز است. اکثرا بیماران دارای نشانه، انجام عمل جراحی انحراف چشم را انتخاب می‌کنند اما درمان جراحی مناسب برای استرابیسم عمودی در افراد مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی، ناشناخته است.
ارزیابی اثرات نسبی درمان‌های جراحی در مقایسه با مداخلات جراحی دیگر، مداخلات غیر-جراحی یا مشاهده‌ای (observation) انحراف چشم (strabismus) عمودی در افراد مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 12، 2016)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 13 دسامبر 2016)؛ Embase Ovid (1947 تا 13 دسامبر 2016)، پایگاه اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (1982 تا 13 دسامبر 2016)؛ رجیستری ISRCTN؛ (www.isrctn.com/editAdvancedSearch) پرداختیم؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ در 13 دسامبر 2016، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en) جست‌وجو شدند. ما هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان انتشار در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را انتخاب کردیم که حداقل یک نوع مداخله جراحی را با مداخله جراحی یا غیر-جراحی دیگر مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن، چکیده داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری» (bias) و درجه‌بندی شواهد را کامل کردند.
ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم که به مقایسه چهار درمان مختلف جراحی برای این وضعیت پرداخته بودند، دو روش در هر کارآزمایی. این مطالعات در مجموع 45 کودک و بزرگسال را انتخاب کردند. درمان‌های جراحی شامل تمام پروسیجر‌ها برای تضعیف عضله مایل اینفریور ایپسی‌لترال (ipsilateral inferior oblique muscle) بودند. یک مطالعه میکتومی (myectomy) مایل اینفریور را با ریسشن (recession) 10 میلی‌متری مقایسه کرد؛ مطالعه دیگر، برش عضله مایل اینفریور (inferior oblique disinsertion) را با انتقال قدامی (anterior transposition) (2 میلی‌متر به سوی قدام به محل موقت الحاق رکتوس (rectus) اینفریور) مقایسه کرد.
ما هر دو مطالعه را به دلیل گزارش‌دهی ناقص روش‌ها و سایر نواقص روش‌شناسی در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم.
هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به پیامد اولیه این مرور را گزارش نکرد، که عبارت بود از نسبتی از شرکت‌کنندگان با موفقیت جراحی پس از جراحی، و به صورت هیپرتروفی (hypertropia) کم‌تر از 3 پریزم دیوپتر (prism diopters; PD) در خیرگی اولیه (primary gaze) تعریف شد. با این حال، هر دو مطالعه میانگین کاهش هیپرتروفی را در خیرگی اولیه گزارش کردند. یک مطالعه دریافت که طی 12 ماه پس از جراحی، میانگین کاهش در هیپرتروفی در شرکت‌کنندگانی که تحت میکتومی عضله مایل اینفریور قرار داشتند نسبت به شرکت‌کنندگانی که با ریسشن درمان شدند، بالاتر بود، اما برای مقایسه آماری داده‌ای در دسترس نبود. کارآزمایی دیگر نشان داد که پس از حداقل شش ماه پیگیری، میانگین کاهش در موقعیت اولیه هیپرتروفی در شرکت‌کنندگانی که تحت تخریب عضله مایل اینفریور قرار داشتند نسبت به شرکت‌کنندگانی درمان شده با پروسیجر انتقال قدامی، کم‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): PD -5.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.76- تا 2.64-؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هر دو کارآزمایی، میانگین کاهش پس از جراحی را در انحراف عمودی در adduction گزارش کردند. یک مطالعه گزارش داد که میانگین کاهش هیپرتروفی در adduction در شرکت‌کنندگانی که تحت میکتومی عضله مایل اینفریور قرار داشتند بیش‌تر از شرکت‌کنندگانی بود که با پروسیجر ریسشن درمان شدند اما برای مقایسه آماری داده‌ای وجود نداشت. مطالعه دیگری، کاهش اندکی را در هیپرتروفی در خیرگی کنترالترال (contralateral gaze) در شرکت کنندگانی که تحت تخریب عضله مایل اینفریور قرار گرفتند، نسبت به افرادی که با روش انتقال قدامی درمان شدند، پیدا کرد (PD -7.10 :MD؛ 95% CI؛ 13.85- تا 0.35-؛ شواهد با کیفیت متوسط).
پیامدهای ثانویه با داده‌های کافی برای تجزیهوتحلیل، بخشی از شرکت‌کنندگان را با شیب سر پیش از جراحی وارد کردند که پس از جراحی رفع شد و نسبتی از شرکت‌کنندگان که تحت جراحی دوم قرار گرفتند. این پیامدها در کارآزمایی که به مقایسه روش انتقال قدامی عضله مایل اینفریور با روش تخریب پرداخت، مورد ارزیابی قرار گرفت؛ هر دو پیامد به نفع انتقال قدامی بودند (خطر نسبی: 7.00؛ 95% CI؛ 0.40 تا 121.39 برای هر دو پیامد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در هیچ کدام از شرکت‌کنندگانی که تحت انتقال قدامی یا تخریب عضله مایل اینفریور قرار داشتند، هیپرتروفی پس از جراحی یا عود انحراف عمودی رخ نداد. در تمام شرکت‌کنندگانی که تحت روش انتقال قدامی عضله مایل اینفریور قرار داشتند، نقص نگاه چشم به بالا (Elevation) توسعه یافت، به‌طوری که نویسندگان آن را در کلیه موارد بالینی نامطلوب می‌دانستند، در حالی که هیچ شرکت‌کننده‌ای که با روش تخریب عضله مایل اینفریور درمان شد، دچار این عارضه جانبی نشد. همچنین، این کارآزمایی که به مقایسه میکتومی عضله مایل اینفریور با ریسشن پرداخت گزارش داد که هیچ شرکت‌کننده‌ای در هر دو گروه نیازی به جراحی مجدد انحراف چشم در دوره پس از جراحی پیدا نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.