سوال بررسی اجمالی
هدف این بررسی اجمالی مرورهای کاکرین، شناسایی و خلاصه‌سازی تمام شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین درباره مداخلاتی است که می‌توانند از سندروم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط، شدید و تام در زوج‌های با قدرت پائین باروری (subfertility) که تحت سیکل‌های فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART) (یعنی لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI)) قرار دارند، پیشگیری کرده یا آن را درمان کنند.
پیشینه
OHSS در سیکل‌های ART، یک حادثه جانبی به دنبال تحریک تخمدان برای IVF است. این بیماری از طریق پاسخ بسیار زیاد تخمدان به داروهای هورمونی ایجاد شده و منجر به تخمدان‌های بزرگ و شیفت مایع از عروق خونی به حفره شکمی می‌شود که برای مثال، به نفخ شکم، خطر بالای ایجاد لخته‌های خونی درون عروق خونی (ترومبوز) و کاهش جریان خون به اندام‌های مهم مثل کلیه‌ها و کبد می‌انجامد. نوع خفیف OHSS، در حدود 20% تا 33% از سیکل‌ها مشاهده می‌شود، در حالی که شکل متوسط یا شدید آن در تقریبا 3% تا 8% سیکل‌ها یافت می‌شود و می‌تواند باعث بار (burden) جدی بیماری یا در صورت عدم درمان، حتی مورتالیتی شود. بنابراین شناسایی رژیم‌های درمانی و مداخلاتی که می‌توانند بروز OHSS را کاهش دهند، مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
ما در مجموع 27 مرور ART کاکرین با کیفیت بالا پیدا کردیم که قابل ورود به این بررسی اجمالی بودند. هدف این مرورها، آگاهی دادن پیرامون OHSS در سیکل‌های IVF یا ICSI بود. مرورهای مربوط به تلقیح داخل رحمی و القای تخمک‌گذاری را وارد نکردیم. شواهد تا 12 دسامبر 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
از 27 مرور وارد شده به این بررسی اجمالی، 10 مرور در سه سال گذشته به‌روز نشده بودند.
هفت مرور، مداخلاتی را توصیف کرده بودند که نشان دهنده تاثیر مثبت بر کاهش میزان OHSS بود و یک مرور دیگر را به صورت «امیدبخش» (promising) طبقه‌بندی کردیم. تمام مداخلات موثر به استثنای یکی، تاثیر زیان‌باری بر پیامدهای بارداری نداشتند. شواهد با کیفیت حداقل متوسط، بیانگر این است که متخصصان بالینی باید برای کاهش نرخ OHSS، مداخلات زیر را در سیکل‌های ART در نظر داشته باشند:
- درمان با متفورمین، قبل و حین سیکل ART برای زنان مبتلا به PCOS (شواهد با کیفیت متوسط).
- پروتکل آنتاگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone; GnRH) در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت متوسط).
- محرک آگونیست GnRH (به اختصار GnRHa) در تخمک اهدایی یا برنامه‌های «تمام فریز» (شواهد با کیفیت متوسط).
شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین، نشان می‌دهد که متخصصان بالینی باید برای کاهش نرخ OHSS، مداخلات زیر را در سیکل‌های ART در نظر داشته باشند:
- کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) برای تحریک تخمدان کنترل شده در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت پائین).
- کابرگولین (cabergoline) در محدوده زمانی مصرف گنادوتروپین جفتی انسان (human chorionic gonadotrophin; hCG) یا ذخیره تخمدانی، در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت پائین).
- مایعات داخل وریدی (افزایش‌دهنده‌های پلاسما) در محدوده زمانی تجویز hCG یا ذخیره تخمدانی در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
- پروژسترون برای پشتیبانی فاز لوتئال در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت پائین).
یک مداخله نویدبخش برای کاهش OHSS که نیاز به پژوهش بیشتر دارد، کاستینگ (coasting) (توقف گنادوتروپین‌ها) است. بر مبنای این بررسی اجمالی، باید نتیجه بگیریم که در حال حاضر شواهد برای تایید استفاده گسترده از انجماد تمام جنین‌ها و جایگزینی آنها بعد از برطرف شدن OHSS، ناکافی است.
متخصصان بالینی می‌توانند از شواهد خلاصه شده در این بررسی اجمالی، جهت انتخاب بهترین رژیم درمانی برای هر فرد استفاده کنند، رژیمی که نه تنها احتمال بروز OHSS را کاهش دهد، بلکه سایر پیامدهای بارداری را به خطر نیندازد. با این حال، فقدان مطالعات اولیه یا مرورهای به‌روز شده جدید، نتایج این بررسی اجمالی را محدود کرده بود. به علاوه، این بررسی اجمالی می‌تواند توسط سیاست‌گذاران برای توسعه پروتکل‌ها یا دستورالعمل‌های لوکال و منطقه‌ای به کار گرفته شود و می‌تواند شکاف‌های آگاهی برای پژوهش‌های آینده را آشکار کند.
اکنون 27 مرور در کتابخانه کاکرین انجام شده که درباره OHSS در سیکل‌های ART گزارش داده‌اند، یا سعی کرده‌اند گزارش بدهند. ما چهار پروتکل مروری را شناسایی کردیم، اما عنوان ثبت شده جدیدی که بتواند به صورت بالقوه در این بررسی اجمالی در آینده وارد شود، نیافتیم. این بررسی اجمالی، به‌روزترین شواهد راجع به پیشگیری از OHSS را در سیکل‌های ART از بین تمام مرورهای منتشر شده کاکرین موجود درباره ART، ارائه کرده است. متخصصان بالینی می‌توانند از شواهد خلاصه شده در این بررسی اجمالی، جهت انتخاب بهترین رژیم درمانی برای هر فرد استفاده کنند، رژیمی که نه تنها احتمال بروز OHSS را کاهش دهد، بلکه سایر پیامدها را مثل نرخ بارداری یا زنده‌زایی به خطر نیندازد. با این حال، فقدان مطالعات اولیه یا مرورهای به‌روز شده جدید، نتایج مرور را محدود کرده بود. به علاوه، این بررسی اجمالی می‌تواند توسط سیاست‌گذاران برای توسعه پروتکل‌ها یا دستورالعمل‌های لوکال و منطقه‌ای به کار گرفته شود و می‌تواند شکاف‌های آگاهی برای پژوهش‌های آینده را آشکار کند.
سندروم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) در سیکل‌های فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART)، یک بیماری ناشی از درمان است که تخمین زده می‌شود شیوع آن در نوع خفیف خود، 20% تا 33% و در شکل متوسط یا شدید خود، 3% تا 8% باشد. این تعداد حتی ممکن است برای زنان پُر-خطر در معرض خطر بالا، مانند افراد مبتلا به تخمدان‌های پلی‌کیستیک یا عملکرد بالای تخمک از ذخیره تخمدانی بیشتر باشد.
هدف این بررسی اجمالی (overview)، شناسایی و خلاصه‌سازی تمام شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین درباره مداخلات به منظور پیشگیری یا درمان انواع OHSS در سطح متوسط، شدید و کلی در زوج‌های با قدرت پائین باروری (subfertility) است که تحت سیکل‌های ART قرار دارند.
مرورهای سیستماتیک منتشر شده کاکرین واجد شرایط برای ورود به این بررسی اجمالی بودند که در مورد OHSS متوسط، شدید یا تام به عنوان یک پیامد در سیکل‌های ART، گزارش ارائه داده بودند. هم‌چنین ما پروتکل‌ها و پایگاه‌های ثبت عناوین ارائه شده کاکرین را برای انتخاب‌های بعدی در این بررسی اجمالی شناسایی کردیم. شواهد تا 12 دسامبر 2016 به‌روز است. ما مرورها، پروتکل‌ها و عناوین را از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک گروه زنان و باروری در کاکرین و Archie (سیستم مدیریت اطلاعات کاکرین) در جولای 2016 درباره اثربخشی مداخلات برای پیامدهای OHSS متوسط، شدید و تام شناسایی کردیم. انتخاب مرورهای سیستماتیک، استخراج داده و ارزیابی کیفیت را دوباره انجام دادیم. از ابزار AMSTAR (ارزیابی روش‌شناختی کیفیت مرورهای سیستماتیک) برای ارزیابی کیفیت بررسی‌های انتخابی استفاده کرده و از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد، بهره بردیم. ویژگی‌های مرورهای وارد شده را در متن و جدول‌های اضافی خلاصه کردیم.
در مجموع 27 مرور را در این بررسی اجمالی وارد کردیم. این مرورها به طور کلی بر اساس رتبه‌بندی‌های AMSTAR، دارای کیفیت بالا بوده و مطالعات وارد شده، شواهدی را با کیفیت متفاوت از بسیار پائین تا بالا فراهم کرده بودند. ده مرور، در سه سال گذشته به‌روز نشده بودند. هفت مرور، مداخلاتی را توصیف کرده بودند که نشان دهنده تاثیر مثبت بر کاهش میزان OHSS بود و یک مرور دیگر را به صورت «امیدبخش» (promising) طبقه‌بندی کردیم. تمام مداخلات موثر به استثنای یکی، تاثیر زیان‌باری بر پیامدهای بارداری نداشتند.
شواهد با کیفیت حداقل متوسط، بیانگر این است که متخصصان بالینی باید برای کاهش نرخ OHSS، مداخلات زیر را در سیکل‌های ART در نظر داشته باشند:
- درمان با متفورمین (metformin)، پیش و حین سیکل ART برای زنان مبتلا به PCOS (شواهد با کیفیت متوسط).
- پروتکل آنتاگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone; GnRH) در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت متوسط).
- محرک آگونیست GnRH (به اختصار GnRHa) در تخمک اهدایی یا برنامه‌های «تمام فریز» (شواهد با کیفیت متوسط).
شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین، نشان می‌دهد که متخصصان بالینی باید برای کاهش نرخ OHSS، مداخلات زیر را در سیکل‌های ART در نظر داشته باشند:
- کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) برای تحریک تخمدان کنترل شده در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت پائین).
- کابرگولین (cabergoline) در محدوده زمانی مصرف گنادوتروپین جفتی انسان (human chorionic gonadotrophin; hCG) یا ذخیره تخمدانی، در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت پائین).
- مایعات داخل وریدی (افزایش دهنده‌های پلاسما) در محدوده زمانی تجویز hCG یا ذخیره تخمدانی، در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
- پروژسترون برای پشتیبانی فاز لوتئال در سیکل‌های ART (شواهد با کیفیت پائین).
- کاستینگ (coasting) (توقف گنادوتروپین‌ها)؛ مداخله نویدبخشی که نیاز به پژوهش بیشتری برای کاهش OHSS دارد.
بر مبنای این بررسی اجمالی، باید نتیجه بگیریم که در حال حاضر شواهد برای تایید استفاده گسترده از انجماد جنین (cryopreservation)، ناکافی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.