سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی استراتژی‌های دوزبندی نظارت شده را در درمان جایگزینی اوپیوئید برای افراد وابسته به داروهای مخدر (اپیوئید) مرور کردیم.
پیشینه
وابستگی به اوپیوئید (opioid dependence; OD) یک مشکل بهداشت عمومی و بالینی جهانی است که با بار (burden) بیماری و مرگ‌ومیرهای مربوط به مواد مخدر قابل توجهی همراه است. OD یک وضعیت سلامت پیچیده‌ای است که معمولا نیازمند درمان طولانی است. دستورالعمل‌های بین‌المللی درمان جایگزینی اوپیوئید (opioid substitution treatment; OST) را مثل متادون (methadone) و بوپرنورفین (buprenorphine) به عنوان درمان خط اول برای OD پیشنهاد می‌کنند. OST شکلی از مراقبت سلامت برای افراد وابسته به هروئین یا افراد بیماری است که بعد از دریافت اوپیوئید برای تسکین درد، دچار وابستگی می‌شوند، و شامل جایگزینی ماده مخدر مصرفی با یک اوپیوئید طولانی-اثر است. OST به این افراد فرصت تثبیت زندگی‌شان را می‌دهد و بعدهای روانی و اجتماعی وابستگی به اوپیوئید را در نظر دارد. یک جنبه منفی OST این است که از داروهایی که استفاده می‌شود ممکن است با فروش در بازار سیاه یا استفاده نامناسب، سوءاستفاده شود. یکی از استراتژی‌های کاهش این سوءاستفاده این است که درمان OST تحت نظارت صورت گیرد (دوز نظارت شده). با دوزبندی نظارت شده، دسترسی به دوزهای درمانی بدون نظارت یا بیش از دوز مصرفی، امتیازی می‌شود که می‌توان از آن به عنوان یک محرک انگیزشی و جایزه‌ای استفاده کرد. هم‌چنین، دوزبندی تحت نظارت باعث تماس بیشتر بین بیمار و ارائه دهندگان خدمت می‌شود، در نتیجه فرصت مشارکت در درمان را بالا می‌برد. اما دوزبندی تحت نظارت برای ارائه دهندگان خدمت هزینه بالایی به بار می‌آورد و باعث افزایش محدودیت بیمارانی می‌شود که هر روز به دنبال مواد هستند. هدف این مرور، بررسی اثربخشی دوزبندی نظارت شده در مقایسه با توزیع درمان خانگی، از لحاظ کاهش مصرف هروئین یا دیگر اوپیوئیدهای بدون مجوز، تدوام درمان، انحراف درمانی و عوارض جانبی است.
تاریخ جستوجو
شواهد تا اپریل 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
شش مطالعه را با 7999 نفر شناسایی کردیم که درمان را با متادون (methadone) (7786 شرکت‌کننده) یا بوپرنورفین (buprenorphine) - نالوکسان (naloxone) (213 شرکت‌کننده) برای وابستگی اوپیوئید دریافت می‌کردند. چهار مطالعه از این شش مطالعه، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) بودند، در حالی که دو مطالعه دیگر گروه‌های شرکت‌کننده را طی زمان پیگیری می‌کردند. چهار مورد از مطالعات توسط موسسات ملی تحقیقات سلامت (National Institutes for Health Research) یا توسط هیات بوردهای تحقیقات سلامت (Health Research Board) تامین مالی شده بودند، یک مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش نکرده بود. هم‌چنین، منبع مالی یک مطالعه شرکت دارویی بوپرنورفین-نالوکسان بود.
نتایج کلیدی
در پیگیری سه ماه یا بیشتر بیماران، این مرور هیچ شواهدی را برای مزیت دوزبندی تحت نظارت از نظر تداوم درمان، کاهش مصرف اوپیوئید، کاهش مورتالیتی و حوادث جانبی دارو در افراد پیدا نکرد. یک مطالعه نشان داد که دوزبندی تحت نظارت باعث کاهش انحراف مصرف ماده مخدر می‌شود. هیچ یک از مطالعات، تاثیر دوزبندی تحت نظارت را بر نشانه‌های درد، اشتیاق به ماده مخدر، روزهای استفاده از اوپیوئید، مصرف بیش از حد و بستری شدن بیمار بررسی نکردند.
در زمینه OST، نمی‌توانیم در مورد اثربخشی دوزبندی تحت نظارت در مقایسه با توزیع خانگی دارو نتیجه‌گیری کنیم. برای تعیین اثربخشی OST تحت نظارت یا دوزبندی خانگی، به پژوهش بیشتری نیاز است.
کیفیت شواهد
به طور کلی، این مطالعات به طور متوسطی خوب انجام شده بودند، اما مطالعات کمی پیامدهای مورد توجه ما را گزارش کردند، از این‌رو، شواهد لازم برای ارزیابی اثربخشی مداخله مثل انحراف مصرف، کاهش مصرف، تداوم درمان و فراوانی استفاده از اوپیوئید بدون تحریم کم بود، علاوه بر این، نرخ‌های پائین وقوع برخی از رویدادها بین مطالعات باعث شد که کیفیت کلی شواهد، پائین و بسیار پائین باشد. این نشان می‌دهد که شواهد بیشتر احتمالا تخمین‌های تاثیر نسبی حاصل از این مرور را تغییر خواهد داد.
استراتژی‌های درمان‌های خانگی به دلیل هزینه‌های کمتر و ایجاد مکانی با محدودیت کمتر برای بیمار، برای خدمات درمانی همیشه مورد توجه بوده است، اما معلوم نیست که ممکن است باعث افزایش خطر سوءاستفاده و استفاده بدون پرهیز از ماده مخدر شود یا خیر. در مورد تاثیرات دوزبندی تحت نظارت در مقایسه با درمان بدون نظارت به دلیل شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین برای پیامدهای اولیه مورد توجه این مرور عدم-قطعیت وجود دارد. داده‌های مربوط به پیامدهای ثانویه مشخص شده نیز هم‌چنان محدود بود. به پژوهش‌های بیشتری نیاز است که برای حمایت از اثربخشی نسبی این استراتژی‌ها، استراتژی‌های درمان خانگی را با درمان تحت نظارت مقایسه می‌کنند. کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا و مدت پیگیری طولانی باید طراحی و اجرا شوند تا از مقایسه استراتژی‌ها در مراحل مختلف درمان پشتیبانی کند. به خصوص، به مطالعاتی نیاز است که به تفضیل، خطر سوءاستفاده و پیامدهای ایمنی استفاده از OST را با نظارت برای مدیریت وابستگی به اوپیوئید بررسی کند.
وابستگی به اوپیوئید (opioid dependence; OD) در سراسر جهان مشکل بهداشت عمومی و بالینی رو به افزایشی است. دستورالعمل‌های بین‌المللی درمان جایگزینی اوپیوئید (opioid substitution treatment; OST) را مثل متادون (methadone) و بوپرنورفین (buprenorphine) به عنوان درمان خط اول برای OD پیشنهاد می‌کنند. یک جنبه منفی OST این است که داروهایی که استفاده می‌شود، ممکن است در بازار سیاه از طریق خرید و فروش سوءاستفاده شوند، و استفاده از این داروها تحریم شود. تجویز روزانه و تحت نظارت داروهایی که در OST استفاده می‌شوند، باعث می‌شود که خطر سوءاستفاده کم شود، و ممکن است مشارکت درمانی را زیاد کند و به طور بالقوه جنبه روانی‌اجتماعی OST را بهبود بخشد، اما این روش هزینه‌های زیادی دارد و نسبت به توزیع برای مصرف خارج از مرکز، برای بیماران محدودیت بیشتری ایجاد می‌کند.
هدف این مرور سیستماتیک مقایسه اثربخشی OST با دوزبندی نظارت شده نسبت به توزیع دارو برای مصرف خارج از مرکز است.
برای این مرور بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا تاریخ اپریل 2016 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science. مطالعات در حال انجام و منتشر نشده را از طریق ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (http://www.who.int/ictrp/en/) جستوجو کردیم.
همه جست‌وجوها شامل منابع علمی غیر-انگلیسی زبان نیز می‌شد. منابع را در مرورهای سیستماتیک مرتبط با موضوع به صورت دستی جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs)، و مطالعات کوهورت آینده‌نگر و کنترل شده‌ای که شامل افرادی می‌شود که OST (متادون، بوپرنورفین) دریافت می‌کنند و دوزبندی نظارت شده را با روش توزیع داروی مصرفی دور از مرکز توزیع و معمولا بدون نظارت مقایسه می‌کنند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم.
شش مطالعه (چهار RCT و دو مطالعه کوهورت مشاهده‌ای آینده‌نگر)، شامل 7999 شرکت‌کننده با مقایسه درمان OST نظارت شده با درمان بدون نظارت، مناسب معیارهای ورود ما بودند. خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها به‌طور کلی متوسط بود، اما پیامدهایی که تصمیم داشتیم در نظر بگیریم، محدود بودند. به طور کلی، کیفیت شواهد برای همه پیامدها از بسیار پائین تا پائین متغیر بود.
هیچ تفاوتی در تدوام (retention) درمان در هر دوره با دوزبندی نظارت شده در مقایسه با دوزبندی بدون نظارت (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.12؛ 716 شرکت‌کننده، چهار کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) یا در تداوم در کوتاه‌ترین دوره پیگیری، یعنی سه ماه (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.05؛ 472 شرکت‌کننده، سه کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. داده‌های بیشتر طی 12 ماه از یک مطالعه مشاهده‌ای هیچ تفاوتی را در تداوم بین گروه‌ها پیدا نکرد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.14؛ 300 = n). در آخر درمان، هیچ موردی از پرهیز از اوپیوئید (گزارش مصرف مواد مخدر توسط خود شرکت‌کننده) (67% در برابر 60%؛ 0.33 = P؛ 293 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تغییر درمان (5% در برابر 2%؛ 293 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
با توجه به پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوتی در بروز عوارض جانبی در گروه تحت نظارت و گروه کنترل بدون نظارت وجود نداشت (RR: 0.63؛ 96% CI؛ 0.10 تا 3.86؛ 363 شرکت‌کننده، دو کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌های مربوط به شدت وابستگی بسیار محدود بودند (244 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی) و بین دو رویکرد هیچ تفاوتی را نشان نداد. داده‌های مربوط به مرگ‌ومیرها در دو مطالعه گزارش شد. یک مطالعه، دو مورد مرگ‌ومیر را در گروه تحت نظارت (شواهد با کیفیت پائین) گزارش کرد، در حالی که در مطالعه کوهورت (همگروهی)، مورتالیتی به هر علتی در گروه تحت نظارت منظم پائین‌تر بود (نرخ خام مورتالیتی: 0.60 در برابر 0.81 به ازای 100 نفر در سال)، اگرچه بعد از اصلاح، شواهد کافی برای اینکه نشان دهد نظارت منظم محافظت‌کننده است یا خیر، وجود ندارد (نسبت میزان مورتالیتی: 1.23؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.27).
هیچ مطالعه‌ای نشانه‌های درد، اشتیاق به مواد، رفتارهای نادرست مربوط به اوپیوئید، روزهای استفاده غیر-مستقیم از مواد مخدر و مصرف بیش از حد را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.