سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری، تاثیرات و بی‌خطری (safety) مداخلات را در کودکان دارای گرومت (grommet) که بلافاصله پس از جراحی دچار ترشحات گوش شدند، مقایسه می‌کند.
پیشینه
قرار دادن گرومت (لوله‌های پلاستیکی 1 تا 2 میلی‌متری که درون پرده صماخ قرار داده می‌شود)، یکی از شایع‌ترین روش‌های جراحی انجام شده در کودکان سراسر جهان است. سه نفر از هر چهار کودک دارای گرومت، مبتلا به دوره‌هایی از ترشحات گوش می‌شوند. زمانی که این عارضه بلافاصله پس از جراحی رخ می‌دهد، تصور می‌شود که نشانه‌ای است از عفونت گوش میانی. رایج‌ترین درمان‌ها شامل تجویز آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش یا مواردی که حاوی ترکیبی از آنتی‌بیوتیک(ها) و یک کورتیکواستروئید بوده، و تحت نظر گرفتن اولیه، هستند. دلایل مهم انتخاب یک درمان نسبت به دیگری توسط پزشکان، نگرانی از عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و خطر بالقوه آسیب به گوش داخلی و کم‌شنوایی ناشی از استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور مشتمل بر شواهد تا 23 جون 2016 است. نه مطالعه را با مجموع 2132 کودک مبتلا به ترشحات حاد گوش بلافاصله پس از جراحی انتخاب کردیم. این مطالعات طیفی را از درمان‌ها ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی
در ابتدا تفاوت موجود را در نسبتی از کودکانی که ترشحات گوش آنها طی دو هفته پس از آغاز درمان برطرف شد، عوارض جانبی و عوارض جدی بررسی کردیم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نسبتی از کودکان که ترشحات گوش‌شان در دو تا چهار هفته و چهار تا 12 هفته رفع شد، نسبتی از کودکان که درد گوش و تب آنها طی دو هفته برطرف شد، طول دوره ترشحات، نسبتی از کودکان دارای ترشحات مزمن گوش، عود ترشحات، انسداد لوله، اکستروژن لوله، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شنوایی.
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید)، موثرتر از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی از لحاظ رفع ترشحات گوش طی یک هفته ( شواهد با کیفیت متوسط ) و دو هفته ( شواهد با کیفیت متوسط )، عود ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت پائین ) و کیفیت زندگی اختصاصی بیماری ( شواهد با کیفیت پائین ) بودند. شواهدی را از تاثیر بیشتر قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش در کاهش خطر ترشحات مزمن گوش ( شواهد با کیفیت پائین )، انسداد لوله ( شواهد با کیفیت پائین )، کیفیت عمومی زندگی ( شواهد با کیفیت پائین ) یا شنوایی ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ) نیافتیم. عوارض جانبی با نرخ‌های یکسانی رخ دادند ( شواهد با کیفیت پائین )، در شرایطی که هیچ موردی از عوارض جدی در این دو گروه گزارش نشدند ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ).
مقایسه‌های دیگر
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در قیاس با قطره‌های کورتیکواستروئید گوش ، از نظر طول دوره ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت متوسط ) موثرتر بودند.
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش از لحاظ رفع ترشحات گوش طی یک هفته نسبت به شست‌وشو با سالین موثرتر بودند ( شواهد با کیفیت متوسط )؛ اما نه از نظر انسداد لوله ( شواهد با کیفیت پائین ). هم‌چنین، نمی‌توانیم یک تفاوت غیر مهم را میان قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش و شست‌وشو با سالین از لحاظ رفع ترشحات گوش طی یک هفته منتفی بدانیم.
قطره‌های گوش حاوی دو آنتی‌بیوتیک و یک کورتیکواستروئید در مقایسه با عدم درمان ، تاثیر بیشتری از نظر رفع ترشحات گوش در دو هفته ( شواهد با کیفیت متوسط )، طول مدت ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت متوسط )، کاهش خطر ترشحات مزمن گوش ( شواهد با کیفیت پائین ) و کیفیت زندگی اختصاصی بیماری ( شواهد با کیفیت پائین ) داشتند. شواهدی را از تاثیر بیشتر قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش بر عود ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت پائین ) یا کیفیت عمومی زندگی ( شواهد با کیفیت پائین ) پیدا نکردیم.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که قطره‌های گوش محتوی ترکیبی از آنتی‌بیوتیک و کورتیکواستروئید از نظر برطرف شدن ترشحات گوش طی دو هفته و مدت ترشحات نسبت به قطره‌های گوش حاوی فقط آنتی‌بیوتیک موثرتر هستند، ولی نه از لحاظ رفع ترشحات گوش طی دو تا چهار هفته یا انسداد لوله. خطر قابل‌توجهی از سوگیری انتشار وجود دارد، بنابراین این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
کیفیت شواهد و نتیجه گیری‌ها
شواهدی را با کیفیت متوسط تا پائین از تاثیر بیشتر قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در قیاس با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، قطره‌های کورتیکواستروئید گوش و عدم درمان در کودکان دارای ترشحات گوش به مدت حداقل دو هفته به دنبال گذاشتن گرومت یافتیم. برخی شواهد محدود و بی‌نتیجه از موثرتر بودن قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش نسبت به شست‌وشو با سالین به دست آمد. مطمئن نیستیم که قطره‌های آنتی‌بیوتیک-کورتیکواستروئید گوش موثرتر از قطره‌های گوش فقط محتوی آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر.
شواهدی را با کیفیت پائین تا متوسط از تاثیر بیشتر قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش با یا بدون کورتیکواستروئیدها نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، قطره‌های کورتیکواستروئید گوش و عدم درمان در کودکان دارای ترشحات گوش به مدت حداقل دو هفته به دنبال گذاشتن گرومت یافتیم. برخی شواهد محدود و بی‌نتیجه از موثرتر بودن قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش نسبت به شست‌وشو با سالین به دست آمد. مطمئن نیستیم که قطره‌های آنتی‌بیوتیک-کورتیکواستروئید گوش موثرتر از قطره‌های گوش فقط محتوی آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر.
بروز ترشحات گوش (اوتوره (otorrhoea)) در کودکان دارای گرومت (grommet) (لوله‌های ونتیلاسیون/تیمپانوستومی (tympanostomy)) شایع هستند؛ نسبت کودکان دچار ترشحات از 25% تا 75% متفاوت است. رایج‌ترین راهبردهای درمانی شامل آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی با طیف اثر گسترده، قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش یا ترکیبی از آنتی‌بیوتیک(ها) و یک کورتیکواستروئید، و تحت نظر گرفتن اولیه، هستند. عوامل مهم برای برتری یک روش درمانی بر دیگری، نگرانی‌ها در مورد عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و سمیّت‌زایی بالقوه برای گوش (اتوتوکسیسیتی (ototoxicity)) ناشی از قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش است.
ارزیابی مزایا و مضرات راهبردهای درمانی کنونی برای کودکان مبتلا به ترشحات گوش که به مدت حداقل دو هفته به دنبال گذاشتن گرومت (لوله ونتیلاسیون) رخ داده است.
متخصص اطلاعات در گروه گوش، حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT؛ CENTRAL (شماره 5؛ 2016)؛ بانک‌های اطلاعاتی متعدد و منابع بیشتر پرداخت تا کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده را بیابد (23 جون 2016).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که حداقل دو موضوع را از این موارد مقایسه کردند: آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، کورتیکواستروئیدهای خوراکی، قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید)، قطره‌های کورتیکواستروئید گوش، تمیز کردن کانال گوش با میکروساکشن، شست‌وشوی کانال گوش با سالین، دارونما (placebo) یا عدم درمان. مقایسه اصلی مورد نظر، استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید)، در برابر آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی بود.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: نسبتی از کودکان که ترشحات گوش در آنها طی دوره پیگیری کوتاه‌مدت (کمتر از دو هفته) رفع شد، عوارض جانبی و عوارض جدی. پیامدهای ثانویه شامل: نسبتی از کودکان که ترشحات گوش در آنها طی دوره پیگیری میان‌مدت (دو تا چهار هفته) و طولانی‌مدت (چهار تا 12 هفته) رفع شد، نسبتی از کودکان که درد گوش و تب در آنها طی پیگیری کوتاه‌مدت رفع شد ، طول دوره ترشحات گوش، نسبتی از کودکان دارای ترشحات مزمن گوش، عودهای ترشحات گوش، انسداد لوله، اکستروژن لوله، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شنوایی بودند. از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد بهره بردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نمایش داده می‌شوند.
نه مطالعه را وارد کردیم، که طیفی از درمان‌ها را ارزیابی کرده، و 2132 کودک مبتلا به ترشحات حاد گوش، درست پس از دوره پس از جراحی، در آنها شرکت داشتند. سطح خطر سوگیری (bias) را در اغلب مطالعات، پائین تا متوسط برآورد کردیم.
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در برابر آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش با یا بدون کورتیکواستروئید نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی از لحاظ موارد زیر موثرتر بودند:
- رفع ترشحات در عرض یک هفته (یک مطالعه؛ 42 کودک؛ قطره گوشی سیپروفلوکساسین در برابر آموکسی‌سیلین؛ 77% در برابر 30%؛ خطر نسبی (RR): 2.58؛ 95% CI؛ 1.27 تا 5.22؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
- رفع ترشحات گوش طی دو هفته (یک مطالعه؛ 153 کودک؛ قطره گوشی باسیتراسین-کولیستین-هیدروکورتیزون (bacitracin-colistin-hydrocortisone) در برابر آموکسی‌سیلین-کلاوولانات (amoxicillin-clavulanate)؛ 95% در برابر 56%؛ RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.08؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
- مدت زمان ترشحات (یک مطالعه؛ 233 کودک؛ قطره گوشی سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) در برابر آموکسی‌سیلین: میانه (median): 4 روز در مقابل 7 روز و قطره گوشی باسیتراسین-کولیستین-هیدروکورتیزون در برابر آموکسی‌سیلین-کلاوولانات؛ 4 روز در مقابل 5 روز؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
- عود ترشحات گوش (یک مطالعه؛ 148 کودک؛ قطره گوشی باسیتراسین-کولیستین-هیدروکورتیزون در برابر آموکسی‌سیلین-کلاوولانات: 0 در مقابل 1 اپیزود طی شش ماه؛ شواهد با کیفیت پائین )؛
- کیفیت زندگی اختصاصی بیماری (یک مطالعه؛ 153 کودک؛ قطره گوشی باسیتراسین-کولیستین- هیدروکورتیزون در برابر آموکسی‌سیلین-کلاوولانات: تفاوت در تغییر در میانه نمره کل Otitis Media-6 (محدوده 6 تا 42) در دو هفته: 2-؛ شواهد با کیفیت پائین ).
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم از اینکه قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش از نظر نسبتی از کودکان که مبتلا به ترشحات مزمن گوش یا انسداد لوله شدند، با کیفیت عمومی زندگی یا شنوایی، موثرتر بودند.
عوارض جانبی با نرخ مشابهی در کودکان درمان شده با قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش و آنهایی که با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی درمان شدند، رخ دادند، در حالی که هیچ موردی از عارضه جدی در این دو گروه اتفاق نیفتاد.
مقایسه‌های دیگر
(الف) قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش با یا بدون کورتیکواستروئیدها ، در قیاس با قطره‌های کورتیکواستروئید گوش از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
- طول مدت ترشحات گوش (یک مطالعه؛ 331 کودک؛ سیپروفلوکساسین در برابر سیپروفلوکساسین-فلوسینولون استوناید (fluocinolone acetonide) در برابر قطره‌های گوشی فلوسینولون استوناید: میانه: 5 روز در مقابل 7 روز در مقابل 22 روز؛ شواهد با کیفیت متوسط ).
(ب) قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش نسبت به شست‌وشوی کانال گوش با سالین از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
- رفع ترشحات گوش در عرض یک هفته (یک مطالعه؛ 48 کودک؛ قطره گوشی سیپروفلوکساسین در برابر شست‌وشو با سالین؛ 77% در برابر 46%؛ RR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.04 تا 2.69؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
اما نه از نظر انسداد لوله. از آنجایی که حد پائینی 95% CI برای اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله بر رفع ترشحات گوش طی یک هفته نزدیک به یک است، نمی‌توان از آن یک اختلاف بدیهی یا غیر مرتبط از نظر بالینی استنتاج کرد.
(ج) قطره‌های گوشی حاوی دو آنتی‌بیوتیک و یک کورتیکواستروئید (باسیتراسین-کولیستین-هیدروکورتیزون)، در مقایسه با عدم درمان از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
- رفع ترشحات در عرض دو هفته (یک مطالعه؛ 151 کودک؛ 95% در برابر 45%؛ RR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.62 تا 2.69؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
- طول دوره ترشحات گوش (یک مطالعه؛ 147 کودک؛ میانه: 4 روز در مقابل 12 روز؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
- ترشحات مزمن (یک مطالعه؛ 147 کودک؛ RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.62؛ شواهد با کیفیت پائین )؛ و
- کیفیت زندگی اختصاصی بیماری (یک مطالعه؛ 153 کودک؛ تفاوت در تغییرات در میانه نمرات کل Otitis Media-6 (محدوده 6 تا 42) بین گروه‌ها در دو هفته: 1.5-؛ شواهد با کیفیت پائین ).
هیچ شواهدی را از موثرتر بودن قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش از نظر عود ترشحات گوش یا کیفیت عمومی زندگی نیافتیم.
(د) قطره‌های گوش حاوی ترکیبی از یک آنتی‌بیوتیک و یک کورتیکواستروئید ، نسبت به قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (شواهد با کیفیت پائین) از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
- رفع ترشحات گوش در پیگیری کوتاه‌مدت (دو مطالعه؛ 590 کودک؛ 35% در برابر 20%؛ RR: 1.76؛ 95% CI؛ 1.33 تا 2.31)؛ و
- مدت ترشحات (سه مطالعه؛ 813 کودک)؛
اما، نه از نظر رفع ترشحات طی پیگیری میان‌مدت یا نسبتی از کودکان دچار انسداد لوله. با این وجود، خطر قابل‌توجهی از سوگیری انتشار (publication bias) وجود دارد، بنابراین این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.