حرف آخر
ما دریافتیم که تغذیه با شیر مادر قبل و حین انجام تزریق‌های واکسیناسیون به کاهش درد در بیشتر نوزادان تا سن یک سالگی کمک کرد.
پیشینه
برای واکسیناسیون نوزادان در اوایل دوران کودکی و مراقبت‌های پزشکی در طول بیماری‌های دوران کودکی از تزریق با سوزن استفاده می‌شود. انجام این تزریقات ضروری، اما دردناک هستند. آن‌ها باعث ایجاد دیسترس در نوزادان و اغلب والدین/مراقبان آن‌ها شده، و در آینده می‌توانند منجر به اضطراب و ترس از تزریق با سوزن شوند. شیردهی در طول انجام تست‌های خون در نوزادان تازه متولد شده، درد را کاهش می‌دهد. تغذیه با شیر مادر، اگر امکان‌پذیر و شدنی باشد، ممکن است به راحتی نوزادان نیز کمک کرده و درد آن‌ها را پس از دوران نوزادی و در دوران کودکی کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
در فوریه 2016، برای یافتن مطالعاتی که به ارزیابی اثربخشی شیردهی نوزادان 1 تا 12 ماه در طول تزریق با سوزن پرداختند، منابع علمی پزشکی را جست‌وجو کردیم. اثربخشی تغذیه را با شیر مادر در کاهش درد (نمره‌دهی با زمان گریه و نمرات درد)، با نگه داشتن، صاف خواباندن نوزادان، یا دادن آب یا مایعات شیرین مقایسه کردیم. ما 10 مطالعه را با مجموع 1066 نوزاد یافتیم. همه مطالعات به بررسی این موضوع پرداختند که شیردهی منجر به کاهش درد در طول واکسیناسیون می‌شود یا خیر.
نتایج کلیدی
تغذیه با شیر مادر، گریه نوزادانی را که واکسن زدند، کاهش داد. به‌طور میانگین، نوزادان تغذیه شده با شیر مادر 38 ثانیه کمتر از نوزادانی که از شیر مادر تغذیه نکردند، گریه کردند (6 مطالعه؛ 547 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و نمرات درد به‌طور قابل توجهی پائین‌تر بود (5 مطالعه؛ 310 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ مطالعه‌ای بروز آسیب را گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما نمی‌توانیم در مورد خطر آسیب برای نوزادان سالمی که حین واکسیناسیون با شیر مادر تغذیه می‌کنند، نتیجه‌گیری کنیم.
رو به جلو: اگر مادران شیردهی داشته باشند، این امر می‌تواند در صورت امکان در واکسیناسیون نوزادان مورد توجه قرار بگیرد. شواهد بیشتری لازم است تا مشخص شود شیردهی به نوزادان بزرگ‌تر و نوزادان در بیمارستان در طول خون‌گیری یا انجام پروسیجرهایی مانند قرار دادن قطره میکروست (drip) کمک کننده است یا خیر.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای طول مدت گریه و نمرات درد متوسط بود. بیشتر مطالعات شامل نوزادان کوچک‌تر 1 تا 6 ماهه بود. انجام پژوهش بیشتری شامل نوزادان بزرگ‌تر تا 12 ماه، ممکن است نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهد. علاوه بر این، این مطالعات تاثیرات تغذیه را با شیر مادر در طول واکسیناسیون مورد ارزیابی قرار دادند. ما نمی‌دانیم که تغذیه با شیر مادر به نوزادان بیمار 1 تا 12 ماهه بستری در بیمارستان در طول نمونه‌گیری خون یا قرار دادن قطره میکروست (drip) کمک می‌کند یا خیر.
براساس 10 مطالعه وارد شده در این مرور، نتیجه می‌گیریم که تغذیه با شیر مادر به کاهش درد در طول واکسیناسیون در نوزادان پس از دوره نوزادی کمک می‌کند. تغذیه با شیر مادر، به طور پیوسته‌ای، پاسخ‌های رفتاری مدت زمان گریه و نمرات ترکیبی درد را در طول و پس از واکسیناسیون کاهش داد. هر چند، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد شیردهی تاثیری در پاسخ‌های فیزیولوژیکی داشته است. هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مرور شامل جمعیت نوزادان بستری شده در بیمارستان و تحت سایر پروسیجرهای شکافتن پوست نبودند. اگرچه تعمیم نتایج مرور به این جمعیت امکان‌پذیر است، انجام مطالعات بیشتر در مورد بررسی اثربخشی، امکان‌سنجی، و مقبولیت مداخله در این جمعیت ضروری است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) نشان می‌دهند که شیر دادن به نوزادان تازه متولد شده حین انجام پروسیجرهای دردناک، درد را کاهش می‌دهد. مکانیسم‌ها چند-عاملی بوده و شامل مکیدن، تماس پوست به پوست، گرم کردن، تکان دادن، صدا و بوی مادر، و احتمالا اوپیوئیدهای اندوژن موجود در شیر مادر است.
تعیین تاثیر تغذیه با شیر مادر بر درد ناشی از پروسیجر در نوزادان پس از دوره نوزادی (28 روز ابتدای زندگی) تا یک سالگی، در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (placebo)، نگه داشتن نوزاد توسط والدین، تماس پوست با پوست، شیر دوشیده شده مادر، شیر خشک، تغذیه با شیشه شیر، محلول‌هایی با طعم شیرین (مثل ساکاروز یا گلوکز)، پرت کردن حواس نوزاد، یا مداخلات دیگر.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 18 فوریه 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE از جمله In-Process و سایر استنادات نمایه نشده (OVID)؛ Embase (OVID)؛ PsycINFO (OVID)؛ و CINAHL (EBSCO)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های بالینی (mRCT)؛ ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/) برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام.
RCTها و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که شامل نوزادان 28 روزه پس از زایمان تا 12 ماه و تغذیه شده با شیر مادر حین انجام پروسیجر دردناک بودند. مقایسه کننده‌ها نیز وارد شدند، اما محدود به مصرف خوراکی آب، محلول‌هایی با طعم شیرین، شیر دوشیده شده یا شیر خشک، عدم مداخله، استفاده از پستانک، وضعیت‌دهی به نوزاد، در آغوش گرفتن، پرت کردن حواس، استفاده از داروی بیهوشی موضعی، و مراقبت پوست به پوست نبودند. پروسیجرها نیز وارد شدند اما به این موارد محدود نشدند: تزریق زیر-جلدی یا داخل عضلانی، سوراخ کردن ورید (venipuncture)، جای‌گذاری لوله داخل وریدی، خون گیری از پاشنه پا، و خون گیری از انگشت دست. محدودیت‌های زبانی را اعمال نکردیم.
از پروسیجرهای روش‌شناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به این مرور در نظر گرفتند، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. معیارهای پیامد اصلی عبارت بودند از شاخص‌های رفتاری یا فیزیولوژیکی و نمرات ترکیبی درد، هم‌چنین پیامدهای بالینی مهم دیگری که توسط نویسندگان مطالعات وارد شده گزارش شدند. داده‌ها را برای قابل مقایسه‌ترین پیامدها، و داده‌هایی را که از حداقل دو مطالعه به دست آمدند، تجمیع کردیم. از تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی برای پیامدهای پیوسته که با مقیاس‌های مشابه اندازه‌گیری شدند، استفاده کردیم. برای پیامدهای پیوسته اندازه‌گیری شده با مقیاس‌های مختلف، تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) و 95% CIs مرتبط با آن‌ها را تجمیع کردیم. برای پیامدهای دو حالتی، برنامه‌ریزی کردیم که عوارض بین گروه‌ها را در طول مطالعات با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% CIs تجمیع کنیم. با این حال، چون مطالعات کافی پیامدهای دو حالتی را گزارش نکردند، چنین عوارضی را تجمیع نکردیم. شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ده مطالعه را که در کل شامل 1066 نوزاد بودند، وارد کردیم. تمامی مطالعات حین انجام واکسیناسیون در اوایل دوران کودکی انجام شدند. از آنجا که نمی‌توان نسبت به مداخله شیردهی کورسازی را انجام داد، همه مطالعات را با خطر بالای سوگیری برای کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل ارزیابی کردیم. نه مطالعه را با خطر پائین سوگیری برای داده‌های پیامد ناقص ارزیابی کردیم. علاوه بر این، نه مطالعه را نیز در معرض خطر بالای سوگیری برای کورسازی ارزیابی پیامد در نظر گرفتیم. به دلیل فقدان اطلاعات، خطر سوگیری مرتبط با تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، و گزارش‌دهی انتخابی را در بیشتر مطالعات نامشخص طبقه‌بندی کردیم.
پیامد اولیه ما درد بود. تغذیه با شیر مادر، پاسخ‌های رفتاری درد (طول مدت گریه و نمرات درد) را در طول دوره واکسیناسیون در مقایسه با عدم درمان، آب خوراکی، و مداخلات دیگری مانند در آغوش گرفتن نوزاد، گلوکز خوراکی، داروی بی‌حسی موضعی، ماساژ دادن، و وپاکولانت (vapocoolant) کاهش داد. تغذیه با شیر مادر تغییرات ایجاد شده را در شاخص‌های فیزیولوژیکی، مانند ضربان قلب، به‌طور پیوسته‌ای کاهش نداد. داده‌ها را برای طول دوره گریه از 6 مطالعه (تعداد = 547 نوزاد) تجمیع کردیم. تغذیه با شیر مادر در مقایسه با آب خوردن یا عدم درمان منجر به کاهش 38 ثانیه‌ای در زمان گریه شد (MD: -38؛ 95% CI؛ 50- تا 26-؛ 0.00001 > P). کیفیت شواهد بر اساس معیار GRADE برای این پیامد در سطح متوسط بود، چون بیشتر نوزادان 6 ماهه یا کوچک‌تر بودند، و ممکن است پیامدها برای نوزادان در طول دوره ایمونیزاسیون 12 ماهه متفاوت باشد. داده‌ها را برای نمرات درد از پنج مطالعه (تعداد = 310 نوزاد) تجمیع کردیم. تغذیه با شیر مادر با کاهش 1.7 امتیازی در نمرات استاندارد شده درد همراه بود (SMD: -1.7؛ 95% CI؛ 2.2- تا 1.3-)؛ این شواهد را با کیفیت متوسط در نظر گرفتیم زیرا داده‌ها عمدتا مربوط به نوزادان کوچک‌تر از 6 ماهه بود. ما توانستیم داده‌های مربوط به ضربان قلب را به دنبال تزریقات فقط برای دو مطالعه (186 = n) تجمیع کنیم؛ این شواهد را به دلیل داده‌های ناکافی با کیفیت پائین در نظر گرفتیم. هیچ تفاوتی بین گروه شیردهی و کنترل وجود نداشت (MD: -3.6؛ 23- تا 16).
چهار مورد از 10 مطالعه بیش از دو بازوی مطالعه داشتند. تغذیه با شیر مادر در کاهش مدت زمان گریه یا نمرات درد در طول واکسیناسیون در مقایسه با: دکستروز 25% و کرم بی‌حسی موضعی (EMLA)، وپاکولانت، آغوش مادر و ماساژ، موثرتر بود.
هیچ یک از مطالعات وارد شده حوادث جانبی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.