چرا این مرور مهم است؟
افراد مبتلا به بیماری یا دیگر شرایط سلامت جسمانی طولانی-مدت بیشتر از دیگران در معرض خطر ابتلا به افسردگی قرار دارند. این وضعیت می‌تواند کیفیت زندگی آنها را کاهش دهد. افسردگی با نشانه‌هایی مانند خلق‌وخوی پائین، احساس ناامیدی، از دست دادن علاقه به چیزهایی که فرد زمانی از آنها لذت می‌برد، و نشانه‌های دیگر، هم‌چنین اختلالات خواب، تشخیص داده می‌شود. احتمال بدتر شدن بیماری و مرگ‌ومیر بیشتر در افراد مبتلا به شرایط جسمانی طولانی-مدت که دچار افسردگی می‌شوند، بیشتر است. بنابراین، پیشگیری از بروز افسردگی در افراد مبتلا به بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت باید یک هدف مهم در مراقبت سلامت باشد.
هدف این مرور پاسخ به چه سوالاتی است؟
ما می‌خواستیم بدانیم که می‌توان از مداخلات استاندارد مورد استفاده در درمان افسردگی (یعنی درمان‌های روانشناسی و داروهای ضد-افسردگی) به‌طور ایمنی برای پیشگیری از شروع یک اپیزود افسردگی در بزرگسالانی نیز استفاده کرد که به دلیل ابتلا به بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت در معرض خطر بالای افسردگی قرار دارند، اما هنوز نشانه‌های افسردگی را نشان نداده‌اند. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این مداخلات در پیشگیری از بروز افسردگی عود کننده، در آن دسته از بیماران مبتلا به شرایط جسمانی طولانی-مدت که سابقه افسردگی دارند، موثر است یا خیر.
ما شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، منابع علمی پزشکی را برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم. این نوع مطالعه قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد چقدر مطمئن بودند. برای این منظور، عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات در نظر گرفتیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
چه کسانی به این مرور علاقمند خواهند بود؟
ارائه دهندگان مراقبت پزشکی و سلامت روان (از جمله پزشکان و روان‌شناسان) و داروسازان، هم‌چنین بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت، اقوام و مراقبان آنها.
کدام یک از مطالعات وارد این مرور شدند؟
این مرور شامل 11 کارآزمایی است که یک مداخله روان‌شناختی (درمان حل مساله (problem-solving therapy)) را با درمان معمول مقایسه کردند؛ یا به مقایسه مداخلات دارویی ضد-افسردگی (سیتالوپرام (citalopram)، اسیتالوپرام (escitalopram)، سرترالین (sertraline)، فلوکستین/نورتریپتیلین (fluoxetine/nortriptyline)، میلناسیپران (milnacipran)، یا ملاتونین (melatonin)) با دارونما (placebo) پرداختند. برای مداخله روان‌شناختی، فقط یک کارآزمایی را پیدا کردیم، که شامل 194 فرد مبتلا به دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (نوعی بیماری چشمی) بودند. برای مداخلات دارویی ، 10 کارآزمایی را شامل 1009 بیمار وارد کردیم. به دلیل عدم تکمیل مطالعات توسط برخی از شرکت‌کنندگان، فقط توانستیم داده‌های مربوط به 837 شرکت‌کننده را تجزیه‌وتحلیل کنیم.
شواهد این مرور به ما چه می‌گویند؟
تجزیه‌وتحلیل ما نشان می‌دهد که افراد مبتلا به بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت کمتر احتمال دارد که در طول درمان با روش درمان حل مساله، یا با انواع مختلف داروهای ضد-افسردگی، دچار افسردگی شوند. با این حال، به نظر می‌رسد این مداخلات فقط در طول درمان مفید هستند. سه تا 12 ماه پس از درمان، هیچ تفاوت معناداری در شروع افسردگی بین گروه‌هایی که مداخلات را دریافت کرده و گروه‌هایی که آنها را دریافت نکردند، وجود نداشت. بنابراین، مداخلات پیشگیرانه ممکن است فقط در طول دوره مداخله در پیشگیری از شروع افسردگی موثر باشند. نتیجه‌گیری‌های ما بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است. علاوه بر این، اطلاعات مربوط به تحمل‌پذیری (حوادث جانبی ناخوشایند ناشی از مداخله که به‌طور کلی از نظر پزشکی کمتر مهم بودند، به عنوان مثال خشکی دهان) و مقبولیت (تمایل به انجام مداخله حتی در صورت بروز حوادث جانبی) این درمان‌ها کافی نیست. مداخلات، صرف‌نظر از پتانسیل آنها در پیشگیری از بروز افسردگی، ممکن است ایمن نباشند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا 6 فوریه 2020 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نتایج ما ممکن است نشان دهنده مزیت مداخلات دارویی، حین ارائه درمان پیشگیرانه یا مستقیما پس از درمان پیشگیرانه، باشد. کارآزمایی‌های معدودی به بررسی پیامدهای کوتاه-مدت تا شش ماه پرداختند، هیچ یک تاثیرات پیگیری را در شش تا 12 ماه بررسی نکردند، مطالعات دارای تعداد زیادی انصراف از مداخله و نتایج نامطمئن بودند. تعمیم نتایج محدود است زیرا جمعیت مطالعه و رژیم‌های درمانی بسیار ناهمگون بودند.
بر اساس نتایج این مرور، نتیجه می‌گیریم که برای بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت، فقط شواهدی بسیار نامطمئن در مورد اجرای هرگونه مداخلات اولیه پیشگیرانه (روان‌شناختی/دارویی) برای افسردگی وجود دارد.
افسردگی اساسی یا ماژور یکی از مهم‌ترین دلایل ناتوانی در جهان در بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت در مقایسه با افرادی بدون بیماری جسمانی است. این کو-موربیدیتی از نظر افزایش نرخ موربیدیتی و مورتالیتی، افزایش هزینه‌های مراقبت سلامت، کاهش پایبندی به رژیم‌های درمانی، و کاهش قابل توجه در کیفیت زندگی، با پیش‌آگهی منفی همراه است. بنابراین، پیشگیری از شروع اپیزودهای افسردگی در بزرگسالان مبتلا به شرایط جسمانی طولانی-مدت باید یک هدف جهانی مراقبت سلامت باشد.
در این مرور، پیشگیری اولیه یا ثالثیه (tertiary) (در موارد پیشگیری از عود در افرادی که سابقه افسردگی دارند) در کانون توجه قرار دارد. در حالی که پیشگیری اولیه با هدف پیشگیری از شروع افسردگی انجام می‌شود، پیشگیری ثالثیه شامل پیشگیری از عود و جلوگیری از بازگشت آن به وضعیت اولیه است. هدف از پیشگیری ثالثیه پرداختن به یک اپیزود افسردگی است که ممکن است هنوز وجود داشته باشد، در شرف بهبودی باشد، یا به تازگی برطرف شده باشد. در مواردی که تمرکز مرور بر پیشگیری از شروع افسردگی در افرادی با سابقه قبلی افسردگی بود (پیشگیری از عود)، از پیشگیری ثالثیه استفاده کردیم اما در صورتی که تمرکز مرور به‌طور خاص بر حفظ یک وضعیت یا اجرا و پیاده‌سازی خدمات توانبخشی باشد (پیشگیری از بازگشت به وضعیت اولیه)، آن را از مرور حذف می‌کنیم. پیشگیری ثانویه از بروز افسردگی به دنبال پیشگیری از پیشرفت نشانه‌های افسردگی با تشخیص و درمان زودهنگام است و بنابراین ممکن است به جای پیشگیری، یک «درمان» تلقی شود. بنابراین طیف کلی پیشگیری ثانویه را از مرور خارج می‌کنیم.
ارزیابی اثربخشی، مقبولیت و تحمل‌پذیری مداخلات روان‌شناختی یا دارویی، در مقایسه با شرایط کنترل، در پیشگیری از بروز افسردگی در بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت؛ یا پیش از شروع نشانه‌های افسردگی برای نخستین‌بار (یعنی پیشگیری اولیه) یا پیش از شروع اولین نشانه‌های افسردگی در بیماران با سابقه قبلی افسردگی (یعنی پیشگیری ثالثیه).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را، تا 6 فوریه 2020، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت مداخلات روان‌شناختی یا دارویی پیشگیرانه، به ویژه مداخلاتی که بروز افسردگی را در مقایسه با درمان معمول (treatment as usual; TAU)، فهرست انتظار، دارونمای توجه/روانشناسی یا دارونما (placebo) هدف قرار دادند، وارد کردیم. سن شرکت‌کنندگان باید 18 سال یا بالاتر بوده، حداقل مبتلا به یک بیماری جسمانی طولانی-مدت باشند، و در ابتدای مطالعه تشخیص افسردگی اساسی نداشته باشند (پیشگیری اولیه). علاوه بر این، مطالعاتی را وارد کردیم که متشکل از نمونه‌های مختلط از بیماران با و بدون سابقه افسردگی بوده، و به بررسی پیشگیری ثالثیه از افسردگی عود کننده پرداختند. سایر مطالعات پیشگیری ثالثیه را از مرور خارج کردیم. هم‌چنین مداخلات پیشگیرانه ثانویه را خارج کردیم. پیامدهای اولیه شامل بروز افسردگی، تحمل‌پذیری، و مقبولیت درمان بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از شدت افسردگی، هزینه-اثربخشی و هزینه-سودمندی (cost-utility).
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 11 RCT را، یک کارآزمایی در مورد مداخلات روان‌شناختی، و 10 کارآزمایی در مورد مداخلات دارویی، وارد کردیم. تجزیه‌وتحلیل داده‌های مربوط به مداخله روان‌شناختی (درمان حل مساله (problem-solving therapy) در مقایسه با TAU) شامل 194 شرکت‌کننده مبتلا به دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration) بود.
تجزیه‌وتحلیل داده‌های مربوط به مداخلات دارویی شامل 837 شرکت‌کننده برای مقایسه سیتالوپرام (citalopram) (یک کارآزمایی)، اسیتالوپرام (escitalopram) (سه کارآزمایی)، یک نمونه مختلط از فلوکستین (fluoxetine)/نورتریپتیلین (nortriptyline) (یک کارآزمایی)، ملاتونین (melatonin) (یک کارآزمایی)، میلناسیپران (milnacipran) (یک کارآزمایی) و سرترالین (sertraline) (سه کارآزمایی)، هر کدام در برابر دارونما (placebo) بود. انواع مختلف بیماری‌های جسمانی طولانی-مدت وارد شده عبارت بودند از سندرم کرونری حاد (یک کارآزمایی)، سرطان پستان (یک کارآزمایی)، سرطان سر و گردن (دو کارآزمایی)، سکته مغزی (پنج کارآزمایی)، و آسیب تروماتیک مغزی (یک کارآزمایی).
مداخلات روان‌شناختی
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه نشان می‌دهد که درمان حل مساله احتمالا در پیشگیری از بروز افسردگی، بلافاصله پس از مداخله، اندکی موثرتر از TAU باشد (نسبت شانس (OR): 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.95؛ 194 شرکت‌کننده). با این حال، ممکن است در شش ماه پیگیری تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود داشته باشد (OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.38؛ 190 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در مورد بروز افسردگی پس از شش ماه در دسترس نبود. در مورد مقبولیت درمان (خروج از درمان به هر علتی)، تعداد موارد خروج در گروه TAU بلافاصله پس از مداخله اندکی کمتر گزارش شد (OR: 5.21؛ 95% CI؛ 1.11 تا 24.40؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، پس از شش ماه، تفاوتی بین گروه‌ها دیده نشد (OR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.58 تا 4.77؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه تحمل‌پذیری درمان را اندازه‌گیری نکرد.
مداخلات دارویی
داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما، ممکن است پس از مداخله، در پیشگیری از بروز افسردگی در بزرگسالان مبتلا به انواع مختلفی از شرایط جسمانی طولانی-مدت مفید باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.49؛ 814 شرکت‌کننده؛ نه مطالعه؛ I2 =0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها هم بلافاصله پس از مداخله و در شش ماه پیگیری (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.46؛ 23 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و هم‌چنین در شش تا 12 ماه پیگیری (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.23 تا 2.82؛ 233 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I2 = 49%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشته باشد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از پنج مطالعه در مورد تحمل‌پذیری مداخله دارویی وجود داشت. در مجموع 669 حادثه جانبی در 316 شرکت‌کننده از گروه مداخله دارویی و 610 حادثه جانبی در 311 شرکت‌کننده در گروه دارونما مشاهده شد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که ممکن است خروج از مداخله به دلیل حوادث جانبی در گروه دارونما کمتر شایع باشد (OR: 2.05؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.89؛ 561 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ I2 = 0%). هم‌چنین شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که شاید تفاوتی از لحاظ خروج از گروه مداخله به هر علتی بین گروه‌ها، چه پس از مداخله (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.73؛ 962 شرکت‌کننده؛ نه مطالعه؛ I2 = 28%)، چه در شش تا 12 ماه (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.86؛ 327 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I2 = 0%) وجود نداشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.