به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اثربخشی داروهای بی‌حسی و مسکّن برای پیشگیری از حرکات جنین (بی‌حرکت نگه داشتن جنین) بودیم تا امکان انجام جراحی و دیگر پروسیجرهای تهاجمی روی جنین متولد نشده به شکلی بی‌خطر، در حالی که هنوز در رحم مادر است، فراهم شود.
موضوع چیست؟
استفاده از اولتراسوند در دوران بارداری پیشرفت‌های زیادی داشته که منجر به افزایش تشخیص مشکلات در رشد و تکامل نوزادان متولد نشده می‌شود. بسیاری از مشکلات ساختاری جنین هم‌چنین عوارض مرتبط با بارداری چند-قلویی در زمانی که نوزاد هنوز در رحم مادر قرار دارد، قابل درمان هستند. بسیاری از مشکلات به طور کلی نیاز به درمان پیش از تولد دارند، به عنوان مثال انسداد راه‌های هوایی. ما تصمیم گرفتیم تا تعیین کنیم کدام داروها در بی‌حرکت نگه داشتن جنین حین انجام پروسیجرهای داخل رحمی موثر هستند، هم‌چنین به بررسی تاثیر مداخله روی مادر از نظر آرام‌بخشی و تسکین درد پرداختیم. برای اینکه این پروسیجرها به طور بی‌خطری انجام شوند، ممکن است لازم باشد حرکات جنین کاهش یابد. این کار را می‌توان با دادن دارو به مادر (معمولا با تزریق به داخل ورید) یا مستقیما به جنین (از طریق تزریق به عضله جنین) انجام داد.
چرا این موضوع مهم است؟
درمان مسائل ساختاری مانند مشکلات ریوی یا قلبی می‌تواند تا حد زیادی پیامدهای بارداری و نوزاد را بهبود بخشد. به‌طور مشابه، با عوارض بارداری چند-قلویی مانند سندرم ترانسفیوژن از یک قل به قل دیگر (twin-twin transfusion syndrome)، شرایطی که در آن جفت به صورت نابرابر بین دوقلوها تقسیم می‌شود. فراهم کردن بهترین شرایط جراحی با کاهش حرکات جنین به این معنی است که این پروسیجر بتواند به شکلی بی‌خطر انجام شود و عوارضی را مانند زایمان زودرس کاهش دهد. هم‌چنین مهم است که محیطی بی‌خطر برای مادر بدون عوارض جانبی مانند آرام‌بخشی بیش از حد (oversedation) یا عدم تسکین درد در طول پروسیجر فراهم شود.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
به جست‌وجوی شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده تا می 2021 پرداختیم و یک کارآزمایی واجد شرایط را شامل 54 زن باردار شناسایی کردیم. همه آنها زنانی با بارداری چند-قلویی در سه ماهه دوم بارداری بودند که برای مراقبت‌های تخصصی در یک بیمارستان اروپایی حضور داشتند. زنان تزریق داخل-وریدی رمیفنتانیل (remifentanil) یا دیازپام (diazepam) را برای بی‌حرکت نگه داشتن جنین و آرام کردن مادر در طول جراحی فتوسکوپی (fetoscopic surgery) دریافت کردند. در این روش یک ابزار کوچک (لاپاروسکوپ) از طریق دیواره شکم مادر وارد رحم می‌شود تا جنین و جفت را ببیند. این کارآزمایی شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کرد. پیامد اصلی مورد بررسی این بود که نوزاد از طریق ارزیابی حرکات بدن و اندام چقدر حرکت کرده است. پیامدهای مادر شامل میزان آرام‌بخشی و کاهش تعداد تنفس بود. زمان انجام جراحی و رضایت از جراحی همراه با شرایط پروسیجرال نیز اندازه‌گیری شدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که رمیفنتانیل ممکن است در کاهش حرکات جنین در مقایسه با دیازپام بهتر باشد و جراحان هنگام از استفاده از رمیفنتانیل از پروسیجر رضایت بیشتری داشتند. با این حال، آرام‌بخشی مادر و کاهش تعداد تنفس ممکن است با رمیفنتانیل بدتر شود.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
شواهد با قطعیت پائین از یک کارآزمایی کوچک به این معنی است که ما نمی‌توانیم به این نتایج اطمینان داشته باشیم. اطلاعات موجود در مورد پیامدهای مادر، جنین و نوزاد محدود بود. انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالا برای افزایش اطمینان ما در مورد تاثیر طولانی-مدت داروی مورد استفاده برای بی‌حرکت نگه داشتن جنین در پروسیجرهای داخل-رحمی هم‌چنین دیگر داروهایی که ممکن است برای استفاده مناسب باشند، مورد نیاز است.
فقط توانستیم یک مطالعه را با تعداد کمی از زنان، از یک مرکز واحد، در یک بیمارستان سطح سوم در اروپا وارد کنیم. چکیده این کارآزمایی در سال 2004 و مطالعه کامل در سال 2005 منتشر شد. این مطالعه دو داروی تجویز شده را به صورت داخل-وریدی برای مادر ارزیابی کرد - رمیفنتانیل و دیازپام. مطالعه، پیامد اولیه از پیش تعیین شده ما را گزارش کرد اما فقط چندین پیامد ثانویه ارزیابی شد، این امر ارزیابی بیشتر را محدود کرد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که رمیفنتانیل ممکن است در کاهش حرکات جنین بهتر بوده و جراحان از این پروسیجر رضایت بیشتری داشتند. با این حال، آرام‌بخشی مادر و کاهش تعداد تنفس ممکن است با رمیفنتانیل بدتر شود.
انجام RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا برای ارزیابی داروهای جنینی و مادری به منظور ارزیابی اثربخشی آنها در بی‌حرکت نگه داشتن جنین و هم‌چنین بی‌خطری (safety) آنها برای مادر و جنین مورد نیاز است.
پیشرفت در ارزیابی بارداری از طریق اولتراسوند منجر به تشخیص فزاینده مشکلات جنینی پیش از زایمان شده است. بسیاری از شرایط ساختاری جنین هم‌چنین عوارض مرتبط با بارداری‌های چند-قلویی، پتانسیل درمان درون-رحمی را برای بهبود پیامدهای بارداری و نوزادی دارند. پروسیجرهایی مانند لیزر ابلیشن (laser ablation) برای سندرم قل-به-قل (twin-twin syndrome ) یا انسداد بند ناف (cord occlusion) برای خاتمه دادن انتخابی جنین نیاز به بی‌حرکت نگه داشتن وی دارد. بی‌حرکت نگه داشتن جنین می‌تواند از طریق تجویز دارو به مادر یا مستقیما به خود جنین رخ دهد. این امر موفقیت پروسیجرال را بهبود بخشیده و خطر تداوم بارداری را کاهش می‌دهد. شواهد در مورد بهترین دارو و روش زایمان کمک می‌کند تا از اتخاذ تصمیم بهینه برای مادر و جنین اطمینان حاصل شود.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی حول‌وحوش زمان انجام جراحی برای بی‌حرکت نگه داشتن جنین در طول جراحی جنین و پروسیجرهای تهاجمی بر پیامدهای مادر، نوزاد و جنین.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (10 می 2021) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی (شامل چکیده‌های منتشر شده) را وارد کردیم که کلاس‌های مختلف دارویی تجویز شده را برای مادر یا جنین با هم مقایسه کردند تا امکان انجام پروسیجرهای داخل-رحمی فراهم شود. هم‌چنین کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد و کارآزمایی‌های متقاطع را از مرور خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد گروه بارداری و زایمان در کاکرین برای جمع‌آوری و آنالیز داده‌ها استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج، و دقت آنها را کنترل کردند.
یک مطالعه با سه گزارش کارآزمایی معیارهای ورود را داشت. این مطالعه شامل 54 زن با بارداری چند-قلویی بود. مطالعه مذکور در یک واحد پزشکی مادر و جنین بیمارستان سطح سوم (tertiary) در اروپا انجام شد و رمیفنتانیل (remifentanil) را با دیازپام (diazepam) برای بی‌حرکت نگه داشتن جنین و آرام‌بخشی مادر در طول جراحی فتوسکوپی (fetoscopic surgery) مقایسه کرد.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که رمیفنتانیل ممکن است حرکات جنین را بیشتر از دیازپام برای دو پیامد حرکت جنین کاهش دهد؛ یکی، بی‌حرکت نگه داشتن جنین در 40 دقیقه با استفاده از نمره آنالوگ بصری (VAS) بود (که در آن 0 = بی‌حرکت ماندن و 100 = تحرک در خط پایه)، و دیگری، حرکات درشت (gross) بدن و اندام (نمره بر حسب تعداد مطلق حرکات بود)، که هر دو توسط یک سونوگرافیست که توالی اولتراسوند نواری را ارزیابی می‌کرد، بررسی شد (تفاوت میانگین (MD): 65.00-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 69.38- تا 60.62- و MD: -10.00؛ 95% CI؛ 11.62- تا 8.38-؛ 1 مطالعه، 50 زن).
جراحان هم‌چنین ممکن است حین انجام پروسیجر از رمیفنتانیل بیشتر از دیازپام رضایت داشته باشند (خطر نسبی (RR): 2.88؛ 95% CI؛ 1.60 تا 5.15؛ 1 مطالعه، 50 زن، شواهد با قطعیت پائین). با این حال، تعداد تنفس مادر ممکن است در طول پروسیجر جراحی با رمیفنتانیل در مقایسه با دیازپام کاهش یابد (MD: -6.00؛ 95% CI؛ 8.29- تا 3.71-؛ 1 مطالعه، 50 زن، شواهد با قطعیت پائین). آرام‌بخشی مادر نیز ممکن است با رمیفنتانیل در مقایسه با دیازپام بدتر باشد (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.65؛ 1 مطالعه، 50 زن، شواهد با قطعیت پائین)، این مورد با استفاده از ارزیابی هوشیاری/آرام‌بخشی توسط مشاهده‌گر اندازه‌گیری شد (که در آن نمره < 4 برابر است با آرام‌بخشی عمیق و > 4 برابر است با آرام‌بخشی ناکافی). مورتالیتی پری‌ناتال و زمان صرف شده برای انجام پروسیجر در کارآزمایی گزارش نشدند.
ما 20 پیامد را از پیش تعیین کرده و برنامه‌ریزی کردیم که از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای 6 مورد از آنها استفاده کنیم، پیامدهای دیگر به دلیل ارائه نشدن داده‌ها یا تفسیر نشدن آنها به منظور متاآنالیز قابل گزارش نبود.
مطالعه وارد شده را با خطر پائین سوگیری انتخاب (تولید تصادفی توالی مناسب و پنهان‌سازی تخصیص)، سوگیری عملکرد (کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل)، سوگیری تشخیص (ارزیابان پیامد کور شدند)، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) (حداقل داده‌های پیامد ناقص) و سوگیری گزارش‌دهی ارزیابی کردیم.
ارزیابی GRADE برای قطعیت شواهد نشان می‌دهد که شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.