سوال مطالعه مروری: نویسندگان کاکرین شواهد موجود را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان زنان باردار مبتلا به عفونت مایع آمنیوتیک (کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)) مرور کردند.
پیشینه:
وقوع کوریوآمنیونیت میان زنان باردار شایع است و هم مادر و هم نوزاد را درگیر می‌کند و معمولا منجر به ارجاع به بیمارستان می‌شود. این عارضه، عفونت غشای جنین، مایع آمنیوتیک و جفت است که می‌تواند عوارضی را برای نوزاد تازه متولد شده از جمله التهاب کل بدن یا سپسیس، پنومونی و مننژیت، ایجاد کند. کوریوآمنیونیت همچنین می‌تواند منجر به ایجاد مشکلات در سلامت مادر مانند عفونت لگن، سپسیس، خونریزی پس از زایمان و افزایش خطر انجام زایمان سزارین برای به دنیا آوردن نوزاد شود. عوامل خطر برای ایجاد کوریوآمنیونیت شامل زایمان فعال برای مدت طولانی، طولانی‌مدت شدن پارگی غشاها و پایش اینترنال، آغشته شدن مایع آمنیوتیک با مکونیوم و دفعات زیاد معاینات دیجیتال واژینال، هستند. درمان بیماران مبتلا به عفونت مایع آمنیوتیک معمولا شامل آنتی‌بیوتیک‌هایی است که می‌توانند هنگام تولد یا بلافاصله پس از آن تجویز شوند. در حال حاضر، اطلاعات کافی برای پیشنهاد مناسب‌ترین رژیم درمانی، اینکه کدام رژیم آنتی‌بیوتیکی باید استفاده شود، و مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها باید در دوره بلافاصله پس از تولد و برای چه مدت ادامه یابد، کافی نیست.
ویژگی‌های مطالعه:
در مجموع 11 مطالعه با 1296 زن شناسایی شدند؛ بیشتر مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. چهار مطالعه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را پیش از تولد (قبل از زایمان)؛ و شش مطالعه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را پس از تولد (بعد از زایمان) ارزیابی کردند؛ یک مطالعه نیز تاثیر تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را پیش و پس از تولد مقایسه کرد.
کیفیت شواهد:
کیفیت شواهد از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد، عمدتا به این دلیل که بسیاری از مطالعات دارای محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) بودند، نتایج پیامد بر اساس تعداد محدودی از کارآزمایی‌ها بود و شامل شرکت‌کنندگانی بودند که نمی‌توانستند تجمیع شوند.
نتایج کلیدی:
بر اساس یافته‌های یک مطالعه، درمان حین زایمان موثرتر از درمان پس از زایمان بود؛ با این حال، این یافته فقط مربوط به طول مدت بستری مادر و نوزاد در بیمارستان و عفونت شدید نوزاد است. هیچ شواهدی نشان نداد که دوز بالاتر آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از تولد بر دوز پائین آنها برتری دارد. بلافاصله پس از زایمان، هیچ شواهدی نشان نداد که انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها یا مدت طولانی‌تر یا کوتاه‌تر درمان، سلامت مادر و نوزاد او را بهبود می‌بخشد. تمام زنانی که در کارآزمایی‌های پس از زایمان شرکت کردند، پیش از زایمان آنتی‌بیوتیک دریافت کردند. بنابراین، اطلاعات کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای نشان دادن مناسب‌ترین رژیم آنتی‌بیوتیکی برای درمان بیماران مبتلا به عفونت مایع آمنیوتیک، اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها باید در طول دوره پس از زایمان ادامه یابند یا خیر، و کدام رژیم آنتی‌بیوتیکی و برای چه مدتی باید استفاده شود، در دسترس نبود. هیچ یک از مطالعات وارد شده اطلاعات مربوط به عوارض جانبی مداخله را گزارش نکردند.
این مرور شامل 11 مطالعه (با سطح پائین تا متوسط خطر سوگیری) بود. بر اساس رویکرد GRADE، کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها پائین تا بسیار پائین بود. هنگامی که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (در یک دوره کوتاه) با آنتی‌بیوتیک‌ها (در یک دوره طولانی) برای مدیریت پس از زایمان عفونت مایع آمنیوتیک مقایسه شدند، فقط یک پیامد (طول مدت بستری در بیمارستان) با ارائه شواهدی با کیفیت متوسط در نظر گرفته شد. دلایل اصلی برای کاهش سطح کیفیت شواهد عبارت بودند از محدودیت در طراحی یا اجرای مطالعه (خطر سوگیری)، عدم دقت (imprecision)، و ناهمگونی در نتایج.
در حال حاضر، شواهد محدودی برای موارد زیر در دسترس است: نشان دادن مناسب‌ترین رژیم ضد میکروبی برای درمان بیماران مبتلا به عفونت مایع آمنیوتیک؛ اینکه مصرف آنتی‌بیوتیک باید در طول دوره پس از زایمان ادامه یابد یا خیر؛ و اینکه چه رژیم آنتی‌بیوتیکی یا برای چه مدتی استفاده شود. همچنین، شواهدی مبنی بر عوارض جانبی مداخله یافت نشد (در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشد). یک RCT کوچک نشان داد که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در طول دوره زایمان در کاهش تعداد روزهای بستری مادر و نوزاد در بیمارستان نسبت به استفاده از آنها در دوره پس از زایمان برتری دارد.
کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) یک عفونت شایع است که هم مادر و هم نوزاد را درگیر می‌کند. عوارض نوزادی مرتبط با کوریوآمنیونیت شامل سپسیس اولیه نوزادی، پنومونی، و مننژیت است. کوریوآمنیونیت همچنین می‌تواند منجر به موربیدیتی مادر مانند عفونت لگن و شوک سپتیک شود.
تخمین زده می‌شود که کوریوآمنیونیت بالینی در 1% تا 2% از زایمان‌های ترم و در 5% تا 10% از تولدهای زودرس رخ دهد؛ کوریوآمنیونیت هیستولوژیک در نزدیک به 20% از زایمان‌های ترم و در 50% از تولدهای زودرس دیده می‌شود. زنان مبتلا به کوریوآمنیونیت دو تا سه برابر بیشتر در معرض خطر زایمان سزارین و سه تا چهار برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به اندومیومتریت (endomyometritis)، عفونت زخم، آبسه لگن، باکتریمی و خونریزی پس از زایمان قرار دارند.
ارزیابی تاثیرات تجویز رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی در مدیریت درمانی عفونت مایع آمنیوتیک بر موربیدیتی و مورتالیتی مادر و پری‌ناتال و عوارض مرتبط با عفونت.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (1 اکتبر 2014)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و WHO ICTRP (سپتامبر 2014) را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کرده و با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که شامل زنانی بودند که دچار عفونت مایع آمنیوتیک شدند. کارآزمایی‌ها در صورتی وارد مرور شدند که درمان آنتی‌بیوتیکی را با دارونما (placebo) یا عدم درمان (در صورت وجود)، درمان با رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی، یا زمان‌بندی آنتی‌بیوتیک درمانی (حین زایمان و/یا پس از زایمان) مقایسه کردند. بنابراین، این مرور، کارآزمایی‌هایی را ارزیابی می‌کند که آنتی‌بیوتیک‌های حین زایمان، رژیم‌های آنتی‌بیوتیک حین و پس از زایمان و آنتی‌بیوتیک‌های پس از زایمان را بررسی کردند. تشخیص عفونت مایع آمنیوتیک بر اساس معیارهای استاندارد (بالینی/تست) بود و هیچ محدودیتی برای سن بارداری در نظر گرفته نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و نیز کیفیت آنها پرداختند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و صحت (accuracy) آنها را کنترل کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
پیامدهای اولیه از پیش تعیین شده شامل مورتالیتی مادر و نوزاد، عفونت شدید مادر و نوزاد و طول مدت بستری مادر و نوزاد در بیمارستان بودند.
تعداد 11 مطالعه (شامل 1296 زن) را وارد کرده و آنها را دارای خطر پائین تا متوسط سوگیری (bias) ارزیابی کردیم - عمدتا به این دلیل که روش‌های پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) به خوبی گزارش نشدند، بیشتر مطالعات دارای طراحی باز بودند، و گزارش‌دهی پیامد، ناقص بود. بر اساس رویکرد GRADE، کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها پائین تا بسیار پائین بود. آنتی‌بیوتیک‌های زیر در کارآزمایی‌های وارد شده مورد بررسی قرار گرفتند: آمپی‌سیلین (ampicillin)، آمپی‌سیلین/سولباکتام (sulbactam)، جنتامایسین (gentamicin)، کلیندامایسین (clindamycin) و سفوتتان (cefotetan).
حین زایمان: متاآنالیز دو مطالعه هنگام ارزیابی دو دوز/رژیم متفاوت جنتامایسین، تفاوت بارزی را در نرخ سپسیس نوزادی (163 نوزاد؛ خطر نسبی (RR): 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 2.86؛ I² = 9%؛ شواهد با کیفیت پائین)، شکست درمان (اندومتریت) (163 شرکت‌کننده؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.70؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) و خونریزی پس از زایمان (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.56؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکرد. هیچ تفاوت بارزی میان گروه‌ها برای هیچ یک از پیامدهای گزارش شده مادر یا نوزاد یافت نشد. این مرور داده‌هایی را برای مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر عدم درمان/دارونما نیافت.
پس از زایمان : متاآنالیز دو مطالعه که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را در برابر دارونما پس از زایمان واژینال ارزیابی کردند، تفاوت‌های معنی‌داری را میان گروه‌ها از نظر نرخ شکست درمان یا اندومتریت پس از زایمان نشان نداد. تفاوت‌های معنی‌داری در نرخ مرگ‌ومیر نوزادان و اندومتریت پس از زایمان هنگام استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با عدم درمان مشاهده نشد. چهار کارآزمایی با ارزیابی دو دوز/رژیم مختلف جنتامایسین یا درمان با عامل دوگانه در برابر درمان با عامل سه‌گانه یا مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها، هیچ تفاوت قابل‌توجهی را در اکثر پیامدهای گزارش شده نوزاد یا مادر پیدا نکردند؛ تفاوت در مدت زمان بستری در بیمارستان به نفع گروهی از زنان بود که آنتی‌بیوتیک‌های کوتاه‌مدت دریافت کردند (یک مطالعه، 292 زن؛ تفاوت میانگین (MD): 0.90- روز؛ 95% CI؛ 1.64- تا 0.16-؛ شواهد با کیفیت متوسط).
حین زایمان در برابر پس از زایمان: یک مطالعه کوچک (45 زن) که استفاده از آمپی‌سیلین/جنتامایسین را حین زایمان در برابر درمان فوری پس از زایمان ارزیابی کرد، تفاوت‌های قابل‌توجهی را به نفع گروه درمان حین زایمان از نظر میانگین تعداد روزهای بستری مادر پس از زایمان در بیمارستان (یک کارآزمایی، 45 زن؛ MD: -1.00 روز، 95% CI؛ 1.94- تا 0.06-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و میانگین تعداد روزهای بستری نوزادان در بیمارستان (یک کارآزمایی، 45 نوزاد؛ MD: -1.90 روز، 95% CI؛ 3.91- تا 0.49-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان داد. اگرچه تفاوت معنی‌داری در نرخ باکتریمی مادر یا سپسیس اولیه نوزادی یافت نشد، برای پیامد پنومونی یا سپسیس نوزادی، تفاوت معنی‌داری را به نفع درمان حین زایمان مشاهده کردیم (یک کارآزمایی، 45 نوزاد؛ RR: 0.06؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.95؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.