سوال مطالعه مروری
آیا ارزیابی پروکلسی‌تونین در کاهش مورتالیتی و زمان دریافت درمان ضد-میکروبی در بزرگسالان مبتلا به عفونت خونی موثر است؟
پیشینه
عفونت خونی به عنوان عفونت تایید شده یا مشکوک مرتبط با سندرم پاسخ التهابی سیستماتیک (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) تعریف شده است. این شرایط می‌تواند به یک اختلال عملکرد حاد ارگان، معروف به «عفونت خونی شدید» یا هیپوتانسیون پایدار، حتی پس از جایگزینی کافی مایعات به نام «شوک عفونی» منجر شود. پروکلسی‌تونین (procalcitonin; PCT) یک شاخص بیولوژیکی در خون است که طی عفونت جریان خون افزایش می‌یابد. ما می‌خواستیم این موضوع را ارزیابی کنیم که ارزیابی PCT، می‌تواند مورتالیتی و زمان دریافت درمان ضد-میکروبی را در بزرگسالان مبتلا به عفونت خون کاهش دهد یا خیر. برای این منظور، ما PCT را در برابر عدم درمان، در برابر مراقبت استاندارد (فقط قضاوت بالینی معمول) و در برابر سایر شاخص‌های شیمیایی خون مقایسه کردیم. امروزه، سایر شاخص‌های شیمیایی شامل پروتئین واکنشی-C (یا CRP)، اینترلوکین (interleukins) و نئوپترین (neopterin) هستند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا جولای 2015 به‌روز است. با این حال، ما جست‌وجو را در اکتبر 2016 را بازبینی کردیم و هنگامی که این مرور را به‌روز کنیم، سه مطالعه مورد نظر را ترکیب خواهیم کرد. برای این نسخه، ما 10 مطالعه را در این مرور وارد کردیم. این مطالعات در استرالیا، برزیل، چین، جمهوری چک، فرانسه، آلمان، اندونزی و سوئیس انجام شد. محققان، شرکت‌کنندگان واحدهای دانشگاهی و غیر-دانشگاهی بخش جراحی، بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی و تروما (ICUs) و بخش‌های اورژانس را ارزیابی کردند. تمام مطالعات، بزرگسالان مبتلا به عفونت خونی تایید شده یا مشکوک را تجزیه‌وتحلیل کردند. مقایسه‌ها اغلب بر پایه مراقبت استاندارد بودند، اما یک کارآزمایی از درمان آنتی‌بیوتیکی بر اساس CRP استفاده کرد. در شش کارآزمایی، نویسندگان مطالعه، به عنوان مشاوران برای، و/یا دریافت کننده خدمات از شرکت‌های درگیر در تجزیه‌وتحلیل پروکلسی‌تونین کار کرده بودند.
نتایج کلیدی
نتایج تفاوت معنی‌داری را در میزان مورتالیتی در طولانی‌ترین پیگیری (124/573؛ 21.6% در برابر 152/583؛ 26.1%)، در 28 روز (37/160؛ 23.1% در برابر 39/156؛ 25%)، در هنگام ترخیص از ICU؛ (28/247؛ 11.3% در برابر 25/259؛ 9.6%) یا در ترخیص از بیمارستان (82/398؛ 20.6% در برابر 81/407؛ 19.9%) به ترتیب، برای گروه‌های PCT و غیر-PCT نشان نداد. هم‌چنین، محققان هیچ تفاوتی را در دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی، شدت بالینی، عفونت مجدد یا مدت زمان درمان ضد-میکروبی پیدا نکردند. هیچ مطالعه‌ای، اطلاعاتی را در مورد شرکت‌کنندگانی که رژیم ضد-میکروبی را از طیف گسترده به طیف باریک تغییر دادند، ارائه نکرد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد یکپارچه موجود را با توجه به عدم وجود روش‌هایی برای پیشگیری از خطا در طول مطالعات یا عدم وجود اطلاعات در مورد چنین روش‌هایی، و هم‌چنین احتمالا تعداد ناکافی مطالعات و بیماران در هر پیامد، بسیار پائین تا متوسط در نظر گرفتیم. علاوه بر این، نویسندگان بسیاری از مطالعات، نقش مشاور و/یا دریافت کننده خدمات از طرف شرکت‌های درگیر در تجزیه‌وتحلیل‌های پروکلسی‌تونین را داشتند.
شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط با توان نمونه ناکافی به ازای هر پیامد به‌روز شده که استفاده از درمان ضد-میکروبی بر اساس پروکلسی‌تونین را برای به حداقل رساندن مورتالیتی، دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی، شدت بالینی، عفونت مجدد یا مدت زمان درمان ضد-میکروبی بیماران دارای شرایط عفونی را به وضوح پشتیبانی نمی‌کند.
ارزیابی پروکلسی‌تونین سرم (serum procalcitonin; PCT) برای تشخیص زودهنگام و مرحله‌بندی دقیق و هدایت تصمیم‌گیری در مورد بیماران مبتلا به عفونت خونی، عفونت خونی شدید و شوک عفونی، با احتمال کاهش مورتالیتی پیشنهاد شده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی بررسی PCT سرم برای کاهش مورتالیتی و طول مدت درمان ضد-میکروبی در بزرگسالان مبتلا به عفونت خونی، عفونت خونی شدید یا شوک عفونی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 7؛ 2015)؛ MEDLINE (از 1950 تا جولای 2015)؛ Embase (در Ovid SP؛ از 1980 تا جولای 2015)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS via BIREME؛ از 1982 تا جولای 2015) و (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ EBSCO host؛ از 1982 تا جولای 2015) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و CenterWatch؛ تا جولای 2015) را جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در اکتبر 2016 بازبینی کردیم. سه مطالعه مطلوب را به لیست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کردیم و این مطالعات را با یافته‌های رسمی مرور در طول به‌روز کردن این مرور ترکیب خواهیم کرد.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای تست تصمیم‌گیری هدایت PCT در حداقل یکی از بازوهای مقایسه برای بزرگسالان (بزرگ‌تر یا مساوی 18 سال) مبتلا به عفونت خونی، عفونت خونی شدید یا شوک عفونی با توجه به تعاریف بین‌المللی و صرف نظر از مجموعه وارد کردیم.
دو نویسنده مرور، داده‌های مطالعه را استخراج و کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. متاآنالیز‌ها (meta-analysis) را برای پیامدهای اولیه زیر با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام دادیم: مورتالیتی و زمان سپری شده پس از دریافت درمان ضد-میکروبی در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، هم‌چنین زمان سپری شده در دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی و رژیم درمان ضد-میکروبی از یک طیف گسترده به طیف باریک‌تر.
ما 10 کارآزمایی را با 1215 شرکت‌کننده وارد کردیم شواهد با کیفیت پائین، تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی در طولانی‌ترین پیگیری (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.01؛ I2 = 10%؛ 10 کارآزمایی؛ 1156 = N)، در 28 روز (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.31؛ I2 = 0%؛ چهار کارآزمایی؛ 316 = N)، در هنگام ترخیص از ICU؛ (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.11؛ I2 = 49%؛ سه کارآزمایی؛ 506 = N) و در ترخیص از بیمارستان (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.27؛ I2 = 0%؛ هفت کارآزمایی؛ 805 = N؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان نداد. با این حال، میانگین زمان دریافت درمان ضد-میکروبی در گروه مداخله 1.28- روز بود (95% CI؛ 1.95- تا 0.61-؛ I2 = 86%؛ چهار کارآزمایی؛ 313 = N؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه اولیه‌ای تغییر در رژیم ضد-میکروبی از طیف گسترده به طیف باریک را تجزیه‌وتحلیل نکرده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.