سوال پژوهشی
کدام مداخلات به تقویت و بهبود عملکرد بازو و دست پس از وقوع سکته مغزی کمک می‌کنند؟
پیشینه
بروز مشکلات مربوط به عملکرد بازو (اختلالات اندام فوقانی) پس از وقوع سکته مغزی بسیار شایع هستند. این اختلالات اندام فوقانی معمولا شامل بروز مشکل در حرکت و هماهنگی بازوها، دست‌ها و انگشتان می‌شوند که اغلب منجر به بروز مشکلاتی در انجام فعالیت‌های روزانه مانند خوردن، لباس پوشیدن و شستشو می‌شوند. بیش از نیمی از افرادی که پس از وقوع سکته مغزی دچار آسیب اندام فوقانی می‌شوند، ماه‌ها تا سال‌ها پس از آن همچنان با این مشکلات دست‌وپنجه نرم می‌کنند. بهبود عملکرد بازو عنصر اصلی بازتوانی (rehabilitation) است. مداخلات احتمالی متعددی در این زمینه توسعه یافته‌اند؛ که ممکن است شامل ورزش‌ها یا تمرین‌های مختلف، استفاده از تجهیزات یا تکنیک‌های تخصصی باشند، یا می‌توانند به شکل دارو (قرص یا تزریق) باشند که برای کمک به حرکت بازو تجویز می‌شوند.
بازتوانی اندام فوقانی پس از وقوع سکته مغزی اغلب شامل چندین مداخله مختلف است و به‌طور کلی نیاز به همکاری بیمار، مراقبین و تیم بازتوانی دارد.
برای کمک به افراد به منظور دسترسی آسان به اطلاعات در مورد مداخلات موثر، و از سوی دیگر کمک به آنها برای مقایسه تاثیرات مداخلات مختلف، یک بررسی اجمالی را در کاکرین انجام داده‌ایم. هدف آن بود که تمام مرورهای سیستماتیک را درباره مداخلات ارائه‌شده برای بهبود عملکرد اندام فوقانی (بازو) پس از وقوع سکته مغزی، گرد هم بیاوریم.
ویژگی‌های مرور
در جست‌وجوی مرورهای کاکرین و غیرکاکرین در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود عملکرد بازو پس از وقوع سکته مغزی بودیم. تعداد 40 مرور سیستماتیک را در این مرور گنجاندیم (19 مرور کاکرین و 21 مرور غیرکاکرین). شواهد تا جون 2013 به‌روز است.
مرورهای مذکور، 18 نوع مداخله مختلف و همچنین دوز مداخله و محیطی را که مداخله در آن انجام شد، پوشش دادند. این مرورها از لحاظ جمعیت‌های گنجانده‌شده (نقص اولیه اندام فوقانی و شدت سکته مغزی) و گروه‌های مقایسه (مداخلات کنترل، عدم درمان و درمان متداول) متفاوت بودند.
جزئیات 127 مقایسه را که طی مرورها بررسی شدند، استخراج کردیم. این امر نشان داد که مداخلات مختلف تا چه حد بر عملکرد اندام فوقانی، اختلال اندام فوقانی و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره تاثیر داشته بودند.
نتایج کلیدی
در حال حاضر هیچ شواهدی با کیفیت بالا برای مداخلاتی که امروزه به عنوان بخشی از عملکرد روتین استفاده می‌شوند، در دسترس نیست. شواهد برای نشان دادن موثرترین مداخلات به منظور بهبود عملکرد اندام فوقانی، کافی نیست.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که مداخلات زیر ممکن است موثر باشند: حرکت درمانی با ایجاد محدودیت (constraint-induced movement therapy; CIMT)، تمرین ذهنی، آینه درمانی، مداخلات برای اختلالات حسی، واقعیت مجازی و دوز نسبتا بالایی از تمرین‌های تکراری (repetitive task practice). شواهدی با کیفیت متوسط همچنین نشان می‌دهد که تمرینات حرکتی یک‌طرفه بازو (ورزش برای بازوی آسیب‌دیده) ممکن است موثرتر از تمرینات دوطرفه بازو (انجام تمرین یکسان با هر دو بازو به‌طور همزمان) باشند.
برخی شواهد نشان می‌دهند که دوز بیشتر مداخله بهتر از دوز کمتر است. انجام پژوهش‌های بیشتر جهت شناسایی دوز مطلوب بازتوانی بازو ضروری است.
گردآوری تمام شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک موجود به ما کمک کرده تا توصیه‌های خاصی را برای انجام پژوهش در آینده ارائه دهیم. این توصیه‌ها شامل (اما نه محدود به) کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بزرگ در رابطه با CIMT، تمرین ذهنی، آینه درمانی و واقعیت مجازی می‌شوند. برای چندین مداخله خاص، انجام مرورهای به‌روز شده و با کیفیت بالا و پژوهش‌های اولیه بیشتری را توصیه می‌کنیم.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد را در رابطه با یک مداخله بالا ارزیابی کردیم: نوعی تحریک مغزی به نام تحریک جریان مستقیم ترانس‌کرانیال (transcranial direct current stimulation; tDCS)، که در حال حاضر طی عملکرد روتین استفاده نمی‌شود. این شواهد با کیفیت بالا نشان می‌دهد که tDCS توانایی افراد را برای انجام فعالیت‌های روزمره بهبود نمی‌بخشد.
کیفیت شواهد را برای 48 مقایسه (شامل هفت مداخله فردی) در سطح متوسط و برای 76 مقایسه در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. دلایل کاهش سطح کیفیت شواهد به متوسط، پائین یا بسیار پائین عبارتند از کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان، کیفیت روش‌شناسی (methodology) یا گزارش‌دهی ضعیف مطالعات موجود درون مرورها، ناهمگونی (heterogeneity) (تغییرات) قابل توجه میان نتایج مطالعه و کیفیت ضعیف مرورها یا روش‌های گزارش‌دهی.
به این نتیجه رسیدیم که دستیابی به شواهدی با کیفیت بالا در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود عملکرد اندام فوقانی، به ویژه برای آن دسته از مداخلاتی که شواهدی با کیفیت متوسط در حال حاضر تاثیر مفیدی را برای آنها نشان می‌دهند، ضروری است.
مرورهای زیادی با همپوشانی در ارتباط با مداخلات برای بهبود عملکرد اندام فوقانی پس از وقوع سکته مغزی شناسایی شده و این بررسی اجمالی با هدف راهنمایی متخصصان بالینی و سیاست‌گذاران به سمت انجام مرورهای سیستماتیک مرتبط برای حمایت از تصمیمات بالینی و ارائه یک سند جامع و در دسترس ارائه شده که باید از متخصصان بالینی و سیاست‌گذاران در تصمیم‌گیری‌های بالینی برای بازتوانی سکته مغزی حمایت کنند.
در حال حاضر، هیچ شواهدی با کیفیت بالا برای هیچ مداخله‌ای که امروزه به عنوان بخشی از عملکرد روتین استفاده می‌شود، وجود ندارد، و شواهد فعلی برای مقایسه اثربخشی نسبی مداخلات کافی نیست. همکاری موثر برای حمایت از RCTهای بزرگ و قوی از مداخلاتی که در حال حاضر به‌طور معمول در عملکرد بالینی استفاده می‌شوند، ضروری است. به‌طور ویژه شواهدی در ارتباط با دوز مداخلات مورد نیاز است، زیرا این اطلاعات پیامدهای بالینی و پژوهشی گسترده‌ای دارند.
بهبود عملکرد اندام فوقانی عنصر اصلی بازتوانی (rehabilitation) سکته مغزی است که برای به حداکثر رساندن پیامدهای بیمار و کاهش ناتوانی لازم است. شواهد موجود در مورد تاثیرات تکنیک‌ها و روش‌های درمانی فردی درون بسیاری از مرورها ترکیب شده‌اند. برای انتخاب درمان بازتوانی موثر، باید اثربخشی نسبی مداخلات شناخته شود. با این حال، در حال حاضر یک بررسی اجمالی جامع از مرورهای سیستماتیک در این زمینه وجود ندارد.
هدف از انجام این مرور، انجام یک بررسی اجمالی کاکرین با ترکیب مرورهای سیستماتیک درباره مداخلات ارائه‌شده برای بهبود عملکرد اندام فوقانی پس از وقوع سکته مغزی بود.
روش‌های جست‌وجو: بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)؛ Database of Reviews of Effects؛ و PROSPERO (پایگاه ثبت مرورهای سیستماتیک بین‌المللی و آینده‌نگر؛ international prospective register of systematic reviews) را به صورت جامع جست‌وجو کردیم (جون 2013). از سوی دیگر با نویسندگان مرور تماس گرفتیم تا مرورهای مرتبط بیشتری را شناسایی کنیم.
معیارهای انتخاب: مطالعات مروری کاکرین و غیرکاکرین را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل بیماران مبتلا به سکته مغزی وارد کردیم که مداخلات اندام فوقانی را با عدم درمان، مراقبت معمول یا درمان‌های جایگزین مقایسه کردند. پیامد اولیه مورد نظر، عملکرد اندام فوقانی بود؛ پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از اختلال حرکتی و عملکرد در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی. زمانی که متوجه همپوشانی مرورها می‌شدیم، به‌طور سیستماتیک به‌روزترین و جامع‌ترین مرور را شناسایی کرده و مرورهایی را که با این نسخه همپوشانی داشتند، کنار گذاشتیم.
گردآوری و آنالیز داده‌ها: دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم معیارهای انتخاب را اعمال کرده، و مرورهایی را که با مرورهای به‌روزتر شامل مطالعات مشابه (یا یکسان) جایگزین شدند، حذف کردند. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی (methodology) مرورها را ارزیابی کرده (با استفاده از نسخه اصلاح‌شده ابزار AMSTAR) و داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت شواهد طی هر مقایسه و در هر مرور با استفاده از معیارهای عینی (بر اساس تعداد شرکت‌کنندگان، خطر سوگیری (bias)، ناهمگونی (heterogeneity) و کیفیت مرور) با اعمال رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بر سطح شواهد تعیین شد. اختلاف‌نظرها را از طریق بحث و تبادل نظر، حل‌و‌فصل کردیم. تاثیرات مداخلات را به‌طور سیستماتیک جدول‌بندی کرده و از کیفیت شواهد برای تعیین پیامدهای عملکرد بالینی و ارائه توصیه‌هایی برای پژوهش‌های آتی استفاده کردیم.
در جست‌وجوهای انجام شده، 1840 رکورد شناسایی شد که از میان آنها 40 مرور کامل (19 مرور کاکرین؛ 21 مرور غیرکاکرین) را در این مرور گنجاندیم، این مرورها 18 مداخله فردی، همچنین دوز و شرایط اجرای این مداخلات را پوشش دادند. این 40 مرور، شامل 503 مطالعه هستند (18,078 شرکت‌کننده). داده‌های تجمیع‌شده را از 31 مرور مربوط به 127 مقایسه استخراج کردیم. کیفیت شواهد را برای 1/127 مقایسه (تحریک جریان مستقیم ترانس‌کرانیال (transcranial direct current stimulation; tDCS) که هیچ مزیتی را برای پیامدهای فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily living; ADLs) نشان نمی‌دهد) در سطح بالا؛ برای 49/127 مقایسه (شامل هفت مداخله فردی) در سطح متوسط، و برای 77/127 مقایسه در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که حرکت درمانی با ایجاد محدودیت (constraint-induced movement therapy; CIMT)، تمرین ذهنی، آینه درمانی (mirror therapy)، مداخلات برای اختلالات حسی، واقعیت مجازی (virtual reality) و دوز نسبتا بالایی از تمرین‌های تکراری (repetitive task practice) تاثیر سودمندی داشته و می‌توانند مداخلات موثری برای بیماران باشند، شواهدی با کیفیت متوسط همچنین نشان داد که تمرینات حرکتی یک‌طرفه بازو ممکن است موثرتر از تمرینات دوطرفه بازو باشند. اطلاعات برای نشان دادن اثربخشی نسبی مداخلات مختلف کافی نبود.
شواهدی با کیفیت متوسط به دست آمده از آنالیزهای زیرگروه که دوزهای بیشتر و کمتر تمرین ذهنی، تمرین‌های تکراری و واقعیت مجازی را مقایسه کردند، تاثیر مفیدی را برای گروهی که دوز بیشتری دریافت کردند، نشان داد، هرچند برای گروهی که دوز پائین‌تر را دریافت کردند، چنین تاثیری مشاهده نشد؛ با این حال، تست‌های مربوط به تفاوت‌های زیرگروه، تفاوتی را با اهمیت آماری میان این گروه‌ها نشان نمی‌دهند. انجام پژوهش‌های مرتبط با دوز در آینده ضروری است.
توصیه‌های خاص برای پژوهش‌های آتی از شواهد فعلی به دست می‌آیند. این توصیه‌ها شامل، اما نه محدود به RCTهایی با قدرت کافی و با کیفیت بالا برای تایید مزایای CIMT، تمرین ذهنی، آینه درمانی، واقعیت مجازی و دوز نسبتا بالایی از تمرین‌های تکراری؛ و RCTهایی با کیفیت بالا برای بررسی تاثیرات تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال مکرر (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS)؛ tDCS، درمان دستی (hands-on therapy)، موسیقی درمانی، مداخلات دارویی و مداخلات برای اختلال حسی؛ و به‌روز کردن مرورهای مربوط به بیوفیدبک، درمان Bobath، تحریک الکتریکی، تمرین reach-to-grasp، تمرین‌های تکراری، تمرینات قدرتی و کشش و موقعیت‌یابی هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.