در این مرور، پژوهشگران سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) مقایسه میان نمره Bishop و هر روش دیگری را برای بررسی رسیده شدن رحم پیش از القا در زنانی که برای القای زایمان بستری شده بودند، بررسی کردند. نمره Bishop یک روش مرسوم برای تعیین آمادگی دهانه رحم برای باز شدن (اتساع) پیش از القای زایمان است. این روش همچنین موقعیت، نرم شدن و کوتاه شدن دهانه رحم و محل قرارگیری بدن نوزاد را ارزیابی می‌کند. پس از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا 31 مارچ 2015، دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را وارد کردیم که 234 زن باردار را وارد کردند.
روش‌های نرم شدن گردن رحم پیش از القای زایمان چیست و چرا انجام آنها پیش از زایمان مهم است؟
القای زایمان یک فرآیند غیرطبیعی برای شروع زایمان در یک زن باردار پس از سنی است که احتمال زنده ماندن نوزاد پس از زایمان بیشتر است، زمانی که شواهد بارزی مبنی بر شروع جدی زایمان وجود ندارد و غشاهای پوشاننده نوزاد نیز پاره نشده‌اند. القای زایمان ممکن است به دلیل وجود مشکلی در مادر، یا نوزاد یا هر دو مورد نیاز باشد، و در ماه نهم (آخرین ماه) بارداری یا پیش از آن انجام می‌شود. متخصصین زنان و زایمان (متخصص مراقبت از زنان باردار) مدت‌هاست می‌دانند که برای موفقیت‌آمیز بودن زایمان، مهم است که دهانه رحم (گردن رحم) دارای ویژگی‌های مطلوبی باشد که آن را برای انجام زایمان آماده کند. روش زایمان و مدت زمان کلی آن تحت تاثیر عوامل زیادی قرار دارند که آمادگی دهانه رحم (رسیده شدن (ripeness)) فقط یکی از این عوامل است.
پژوهش‌ها چه می‌گویند
شواهدی با کیفیت متوسط از دو مطالعه واردشده در دسترس بود که نمره Bishop را با سونوگرافی ترانس‌واژینال (transvaginal ultrasound; TVUS) (انجام سونوگرافی از طریق واژن) مقایسه کردند. این مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفته شدند. نیاز به استفاده از میزوپروستول (misoprostol) برای نرم کردن دهانه رحم (رسیده شدن دهانه رحم) در بازوی TVUS شایع‌تر بود. تفاوت بارزی میان این دو روش از نظر زایمان واژینال، زایمان سزارین، پذیرش نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم، ضربان قلب غیرطبیعی نوزاد درون رحم در حالی که مادر در مرحله زایمان قرار داشت و نمره آپگار کمتر از هفت (دشواری نوزاد در برقراری حیات و دیگر حرکات حیاتی به صورت مستقل بلافاصله پس از زایمان) مشاهده نشد. هیچ یک از مطالعات واردشده در مورد پارگی رحم یا مرگ‌ومیر نوزاد درست پیش، حین یا بلافاصله پس از تولد، گزارشی را ارائه ندادند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که نمره Bishop را با روش‌های دیگری مانند وجود فیبرونکتین جنینی واژینال یا پروتئین متصل‌شونده به عامل رشد شبه-انسولینی نوع 1 مقایسه کرده باشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
اگرچه کیفیت کلی شواهد در سطح متوسط است، تفاوتی در پیامدها میان دو روش (نمره Bishop و TVUS) وجود ندارد، غیر از افزایش نیاز به استفاده از میزوپروستول در گروه TVUS. هر دو روش می‌توانند برای یکدیگر مفید بوده یا مکمل یکدیگر باشند زیرا نمره Bishop به تجهیزات خاصی نیاز ندارد و از معاینه دیجیتالی استفاده می‌کند که برای القای زایمان لازم است (برای وارد کردن یک عامل برای رسیده شدن دهانه رحم، پارگی غشاها یا جدا کردن آنها از دهانه رحم) اما TVUS می‌تواند اطلاعات بیشتری را ارائه دهد که ممکن است بر طول دوره زایمان و مدیریت آن تاثیر بگذارد. انتخاب یک روش خاص ممکن است بسته به محیط و نیاز فرد متفاوت باشد زیرا TVUS به آموزش نیاز دارد و در کشورهایی با سطح منابع ضعیف به راحتی در دسترس نبوده و مقرون به صرفه نیست.
پژوهش‌های آتی
دو مطالعه واردشده شامل تعداد کمی از زنان بودند و بنابراین، نیاز به انجام مطالعات بیشتری وجود دارد. چنین مطالعاتی باید شامل پیامدهایی مانند پارگی رحم، مورتالیتی پری‌ناتال، مناسب‌ترین مقدار (اندازه) نقطه برش (cut-off) برای طول دهانه رحم و نمره Bishop برای طبقه‌بندی زنان تحت عنوان دارای دهانه رحم رسیده یا نارس، و هزینه‌ها باشند.
شواهدی با کیفیت متوسط از دو RCT کوچک شامل 234 زن که دو روش مختلف را برای ارزیابی رسیده شدن رحم پیش از القا مقایسه کردند (نمره Bishop و TVUS)، برتری یک روش را بر دیگری از نظر پیامدهای اصلی ارزیابی‌شده در این مرور نشان ندادند. هیچ داده‌ای را در رابطه با مورتالیتی پری‌ناتال به دست نیاوردیم. در حالی که استفاده از TVUS با افزایش نیاز به استفاده از میزوپروستول برای رسیده شدن رحم همراه بود، هر دو روش می‌توانستند مکمل یکدیگر باشند.
انتخاب یک روش خاص برای ارزیابی رسیده شدن رحم پیش از القا ممکن است بسته به شرایط و نیاز فردی که زایمان می‌کند متفاوت باشد، زیرا برخی از روش‌ها (یعنی TVUS) در محیط‌هایی با منابع ضعیف که در آن عوارض ناشی از زایمان و نحوه مدیریت آن شایع است، می‌تواند به راحتی در دسترس و مقرون به صرفه نباشد.
شواهد موجود در این مرور بر اساس دو مطالعه است که تعداد کمی از زنان را وارد کرده و شواهد کافی برای حمایت از استفاده از TVUS برای ارزیابی استاندارد و دیجیتال واژینال در رسیده شدن دهانه رحم پیش از القا وجود ندارد. انجام RCTهای بیشتر و با قدرت کافی که از روش‌های TVUS و نمره Bishop و دیگر روش‌های ارزیابی رسیده شدن دهانه رحم پیش از القا استفاده کنند، ضروری است. چنین مطالعاتی لازم است به بررسی پارگی رحم، مورتالیتی پری‌ناتال، مقدار (اندازه) نقطه برش (cut-off) مطلوب در طول دهانه رحم و نمره Bishop بپردازند تا زنان را بر اساس دهانه رحم مطلوب یا نامطلوب طبقه‌بندی کنند، و هزینه‌ها نیز باید به عنوان پیامد در نظر گرفته شوند.
القای زایمان، شروع مصنوعی زایمان در یک زن باردار پس از سنی است که جنین زنده می‌ماند اما بدون هیچ گونه شواهد عینی از فاز فعال زایمان و با غشاهای جنینی سالم. نیاز به القای زایمان ممکن است به دلیل ایجاد مشکل در مادر، جنین او یا هر دو ایجاد شده، و این پروسیجر در دوره ترم یا پیش از آن انجام می‌شود. متخصصان زنان و زایمان مدت‌هاست که می‌دانند برای موفقیت‌آمیز بودن زایمان، مهم است که دهانه رحم (گردن رحم یا سرویکس) ویژگی‌های مطلوبی از نظر آمادگی برای ورود به مرحله زایمان داشته باشد.
مقایسه نمره Bishop با دیگر روش‌های ارزیابی رسیده شدن دهانه رحم پیش از القای زایمان در زنانی که برای القای زایمان بستری می‌شوند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 مارچ 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم.
تمامی RCTهایی که به مقایسه نمره Bishop با دیگر روش‌های ارزیابی دهانه رحم پیش از القا در زنانی پرداختند که برای القای زایمان بستری شدند. RCTهای خوشه‌ای (cluster) برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی شناسایی نشد. شبه-RCTها یا مطالعاتی با طراحی متقاطع (cross-over)، واجد شرایط ورود نبودند. مطالعاتی که در قالب چکیده منتشر شدند، در صورتی واجد شرایط ورود بودند که اطلاعات کافی ارائه داده بودند.
مقایسه‌ها می‌توانستند شامل موارد زیر باشند.
1. نمره Bishop در برابر سونوگرافی ترانس‌واژینال (transvaginal ultrasound; TVUS).
2. نمره Bishop در برابر اندازه‌گیری پروتئین متصل‌شونده به عامل رشد شبه-انسولینی نوع 1 (Insulin-like growth factor binding protein; IGFBP-1).
3. نمره Bishop در برابر فیبرونکتین جنینی (fetal fibronectin; fFN) واژینال.
با این حال، فقط داده‌هایی را برای مقایسه نمره Bishop در برابر TVUS به دست آوردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی کرده، دادهها را استخراج کرده، و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. صحت (accuracy) دادهها بررسی شد.
دو کارآزمایی را انتخاب کردیم که در مجموع 234 زن را وارد کردند. خطر سوگیری (bias) کلی برای این دو مطالعه پائین بود. هر دو مطالعه نمره Bishop را با TVUS مقایسه کردند.
دو مطالعه واردشده، هیچ تفاوت بارزی را میان نمره Bishop و گروه TVUS برای پیامدهای اصلی زیر نشان ندادند: زایمان واژینال (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.25؛ شواهد با کیفیت متوسط )، زایمان سزارین (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.34، شواهد با کیفیت متوسط )، پذیرش نوزادان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.41 تا 6.71، شواهد با کیفیت متوسط ). هر دو مطالعه فقط میانه (median) دادهها را در رابطه با فاصله زمانی القا تا زایمان ارائه داده و هیچ تفاوت بارزی را میان گروه‌های Bishop و TVUS گزارش نکردند. مورتالیتی پری‌ناتال در مطالعات واردشده گزارش نشد.
برای پیامدهای ثانویه مرور، نیاز به استفاده از میزوپروستول (misoprostol) برای رسیده شدن دهانه رحم در گروه TVUS در مقایسه با گروه نمره Bishop بیشتر بود (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.66، دو مطالعه، 234 زن، شواهد با کیفیت متوسط ). در مقابل، هیچ تفاوت بارزی میان گروه نمره Bishop و گروه TVUS از نظر مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم، ناهنجاری در ضربان قلب جنین هنگام زایمان و نمره آپگار کمتر از هفت وجود نداشت. فقط یک کارآزمایی میانه دادهها را در مورد فاصله زمانی القا تا زایمان و فاصله زمانی القا تا فاز فعال زایمان گزارش کرد، نویسندگان کارآزمایی هیچ تفاوتی را میان گروه Bishop و گروه TVUS برای این پیامد گزارش نکردند. هیچ کدام از این مطالعات واردشده، پارگی رحم را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.