پیشینه
واکسن‌های شامل آنتی‌ژن است که سیستم ایمنی بدن را وادار می‌کنند آنتی‌بادی تولید کنند تا در برابر بیماری محافظت ایجاد شود، و به عنوان پاسخ ایمنی شناخته می‌شود. آنتی‌ژن‌ها عبارت هستند از اشکال جزئی یا اصلاح شده ویروس، باکتری یا سم که باعث بیماری‌ای می‌شوند و واکسن در برابر آنها محافظت ایجاد می‌کند. چون آنتی‌ژن از شکل اصلی‌اش تغییر می‌کند، نمی‌تواند باعث ایجاد بیماری شود، اما می‌تواند یک واکنش ایمنی ایجاد کند.
واکسن‌ها با استفاده از سوزن‌هایی با طول‌ها و گاج‌های مختلف تزریق شوند. گاج (gauge; G) سوزن به عرض (قطر) سوزن اشاره دارد. هر چه تعداد گاج بالاتر باشد، سوزن باریک‌تر خواهد بود. برای مثال، یک سوزن 25 G نزدیک به 0.5 میلی‌متر قطر دارد و باریک‌تر از یک سوزن 23 G است، که دارای قطر 0.6 میلی‌متری است. دستورالعمل‌های مربوط به طول و گاج‌های سوزن‌ها که باید برای واکسینه کردن کودکان و نوجوانان مورد استفاده قرار گیرد، با هم تعارض دارند.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بفهمیم که طول و گاج سوزن‌های استفاده شده برای واکسینه کردن کودکان و نوجوانان تاثیری بر موارد زیر دارند یا خیر:
1) پاسخ ایمنی به واکسن تزریق شده؛
2) تجربه درد طی پروسیجر واکسیناسیون؛
3) وقوع واکنش‌هایی از قبیل ورم، درد و قرمزی در محل تزریق واکسن؛ تب (دمای بالا)؛ و عوارض جانبی دیگر که بعد از واکسیناسیون رخ می‌دهد.
کیفیت شواهد
پنج مطالعه را شامل 1350 نفر وارد کردیم. کیفیت شواهد مطالعات را بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا رتبه‌بندی کردیم. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در نتایج بسیار مطمئن هستیم. مشکلاتی در طراحی برخی مطالعات وجود داشت و داده‌ها برای پاسخ به برخی از بخش‌های سوال مطالعه مروری ما ناکافی بود. کیفیت شواهد حاصل از دو مطالعه بسیار پائین‌تر از آن بود تا به ما اجازه دهد در مورد تاثیرات سوزن‌های مقایسه شده در مطالعات نتیجه‌گیری کنیم. با این حال، شواهد کافی از سه مطالعه باقیمانده وجود داشت تا به ما امکان دستیابی به نتیجه‌گیری‌ها را بدهد.
ویژگی‌های مطالعه
سه مطالعه که به ما اجازه دادند نتیجه‌گیری کنیم شامل 1135 نوزاد سالم بین دو تا شش ماهه بودند. واکسینه کردن کودکان از قسمت ران با سوزن‌های G 25؛ 25 میلی‌متر (سوزن‌های باریک و بلند)، G 25؛ 23 میلی‌متر (سوزن‌های پهن، بلند) یا G 16؛ 25 میلی‌متر (سوزن‌های باریک، کوتاه) انجام شدند. سوزن‌ها در زاویه‌های راست (90 درجه) در پوست قرار داده شده و به ماهیچه ران فشار وارد کردند. واکسن‌ها حاوی واکسن‌های ترکیبی بودند که برای محافظت در برابر چندین بیماری از جمله دیفتری (D)، کزاز (T)، سیاه سرفه و بیماری هموفیلوس آنفلوآنزای نوع B؛ (Haemophilus influenzae type b; Hib) طراحی شده بودند. همه واکسن‌ها حاوی آنتی‌ژن‌های واکسن سلول کامل سیاه سرفه هستند. این واکسن‌ها عموما در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط و نه در کشورهای با سطح درآمد بالا مورد استفاده قرار می‌گیرند. بنابراین یافته‌های مرور ما مربوط به کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط است.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند نوزادان واکسینه شده در ران با سوزن‌های 25 میلی‌متر احتمالا واکنش‌های شدید کمتری (قرمزی و تورم شدید در ران) را بعد از واکسیناسیون با DTwP-Hib نسبت به واکسیناسیون با سوزن‌های 16 میلی‌متر داشتند. هم‌چنین دریافتیم که تزریق سوزن بلندتر ممکن است منجر به واکنش‌های غیر-شدید کمتری از قبیل تورم خفیف، درد و قرمزی بعد از واکسیناسیون شود. پاسخ ایمنی به واکسن با سوزن‌های بلند و کوتاه احتمالا مشابه است.
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان دادند سوزن پهن و دراز ممکن است درد پروسیجر واکسیناسیون را در مقایسه با سوزن باریک و بلند کاهش دهد. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که نشان دادند احتمالا سوزن‌های پهن و بلند، در مقایسه با سوزن باریک و بلند، مدت‌زمان گریه کردن را بلافاصله پس از واکسیناسیون اندکی کاهش می‌دهد. تفاوت در درد و گریه بین استفاده از سوزن‌های عریض و باریک احتمالا بسیار کوچک‌تر از آن است تا از هرگونه اهمیت عملی برخوردار باشد.
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان دادند کودکانی که با سوزن باریک و بلند واکسینه می‌شدند، ممکن است واکنش‌های غیر-شدید کمتری نسبت به واکسینه شدن کودکان با سوزن پهن و بلند داشته باشند.
به دلیل کیفیت پائین شواهد، نمی‌دانیم اندازه سوزن تاثیری بر تب یا دیگر واکنش‌ها دارد که گاهی بعد از واکسیناسیون اتفاق می‌افتد یا خیر از جمله خواب‌آلودگی، از دست دادن اشتها و استفراغ.
شواهد در مرور ما تا اکتبر 2017 به‌روز است.
استفاده از سوزن‌های 25 میلی‌متر (یا 23 G یا 25 G) برای پروسیجرهای واکسیناسیون داخل عضلانی در آنترولترال ران نوزادان با استفاده از تکنیک تزریق WHO به احتمال زیاد منجر به کاهش وقوع واکنش‌های موضعی در هنگام دستیابی به پاسخ ایمنی قابل مقایسه با سوزن‌های 25 G؛ 16 میلی‌متر می‌شود. این یافته‌ها برای نوزادان سالم دو تا شش ماهه پس از ترکیب که واکسن‌های ترکیبی DTwP را با جزء آنتی‌ژن سلول کامل سیاه سرفه دریافت می‌کنند، قابل استفاده هستند. این واکسن‌ها عمدتا در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط استفاده می‌شوند. قابلیت کاربرد یافته‌ها به واکسن‌هایی با اجزای بدون سلول سیاه سرفه و دیگر واکسن‌های با پروفایل‌های واکنش‌زایی مختلف نامطمئن است.
این نسخه به‌روز از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد. نتیجه‌گیری‌ها تغییر نکرده‌اند.
سوزن‌های هیپودرمیک با اندازه‌های مختلف (گاج و طول) را می‌توان برای پروسیجرهای واکسیناسیون استفاده کرد. گاج (gauges; G) به قطر خارجی لوله سوزن اشاره دارد. هرچه شماره گاج بالاتر باشد، قطر سوزن کوچک‌تر است (به عنوان مثال یک سوزن 23 G، با قطر 0.6 میلی‌متر است در حالی که یک سوزن 25 G با قطر 0.5 میلی‌متر است). بسیاری از واکسن‌ها برای تزریق به عضله (داخل عضلانی) توصیه می‌شوند، اگرچه برخی از آنها زیر-پوستی (subcutaneously) و داخل درم (intradermally) تزریق می‌شوند. انتخاب طول و گاج مناسب یک سوزن می‌تواند مهم باشد تا اطمینان حاصل شود که یک واکسن به محل مناسب منتقل می‌شود و حداکثر واکنش ایمنی را ایجاد می‌کند در حالی که بروز کم‌ترین آسیب امکان‌پذیر است. دستورالعمل‌ها در مورد اندازه سوزن‌ها که باید برای واکسینه کردن کودکان و نوجوانان مورد استفاده قرار گیرند، اختلاف‌نظر دارند.
ارزیابی تاثیرات استفاده از سوزن‌ها با اندازه‌های مختلف برای تزریق واکسن‌ها به کودکان و نوجوانان در زمینه ایمنی‌زایی واکسن (توانایی واکسن برای ایجاد پاسخ ایمنی)، درد پروسیجرال و دیگر رویدادهای واکنش‌زایی (حوادث جانبی پس از تزریق واکسن).
جست‌وجوهای خود را در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL تا اکتبر 2017 به‌روز کردیم. هم‌چنین مقالات کنفرانس‌های واکسن و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را مورد جست‌وجو قرار دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی تاثیرات استفاده از سوزن‌های هیپودرمیک در هر گاج یا طول برای تزریق هر نوعی از واکسن به افراد از هنگام تولد تا سن 24 سال.
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌های کارآزمایی‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای دریافت اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما پنج کارآزمایی را با حضور 1350 شرکت‌کننده در مرور اصیل وارد کردیم. مرور به‌روز شده هیچ کارآزمایی جدیدی را شناسایی نکرد. شواهد دو کارآزمایی کوچک (یک کارآزمایی با حضور نوزادان و یک کارآزمایی با حضور نوجوان) اجازه هرگونه اظهارات قطعی را در مورد تاثیرات سوزن‌های ارزیابی شده در کارآزمایی‌ها بر ایمنی‌زایی و واکنش‌زایی واکسن نمی‌دادند و ناکافی بودند.
سه کارآزمایی باقیمانده (1135 شرکت‌کننده) داده‌ها را به مقایسه بین سوزن‌های 25 G؛ 25 میلی‌متر، 23 G؛ 25 میلی‌متر و 25 G؛ 16 میلی‌متر اختصاص دادند. این کارآزمایی‌ها شامل کودکان دو تا شش ماهه تحت واکسیناسیون داخل عضلانی در آنترولترال ران با استفاده از تکنیک تزریق سازمان جهانی بهداشت (WHO) بودند (پوست کشیده شود تا صاف شود، سوزن با زاویه 90 درجه وارد شود و تا مرکز سوزن در کودکان سالم وارد شود). واکسن‌هایی که تزریق می‌شوند عبارتند از واکسن‌های ترکیبی شامل آنتی‌ژن‌های دیفتری، کزاز و سلول کامل سیاه سرفه (diphtheria, tetanus, and whole-cell pertussis; DTwP). در برخی کارآزمایی‌ها، واکسن‌ها هم‌چنین حاوی هموفیلوس آنفلوآنزای نوع B؛ (DTwP‐Hib) و آنتی‌ژن هپاتیت B؛ (DTwP‐Hib‐Hep B) بودند.
پیامدهای اولیه
بروز بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن: هیچ کارآزمایی این پیامد را گزارش نکرده است.
درد و گریه ناشی از پروسیجر: استفاده از یک سوزن با گاج بزرگ‌تر 23 G؛ 25 میلی‌متری ممکن است کمی درد پروسیجرال را کاهش دهد (شواهد با کیفیت پائین) و احتمالا منجر به کاهش کمی در طول مدت گریه بلافاصله پس از واکسیناسیون می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط)، در مقایسه با یک سوزن باریک‌تر 25 G؛ 25 میلی‌متر (یک کارآزمایی؛ 320 شرکت‌کننده). احتمالا تاثیرات آن به اندازه کافی بزرگ نیستند که از لحاظ بالینی مرتبط باشند.
پیامدهای ثانویه
پاسخ ایمنی: احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پاسخ ایمنی وجود دارد که به صورت نسبت نوزادان seroprotected تعریف می‌شود، بین استفاده از 25 G؛ 25 میلی‌متر، 23 G؛ 25 میلی‌متر، یا 25 G؛ 16 میلی‌متر (شواهد با کیفیت متوسط؛ یک کارآزمایی؛ تعداد شرکت‌کنندگان در تجزیهوتحلیلها از 309 تا 402 نفر متغیر بود). پاسخ ایمنی به آنتی‌ژن سیاه سرفه اندازه‌گیری نشده است).
واکنش‌های موضعی شدید و غیر-شدید: سوزن‌های 25 میلی‌متر (یا 25 G یا 23 G) احتمالا منجر به واکنش‌های موضعی شدید و غیر-شدید کمتری بعد از واکسیناسیون DTwP-Hib در مقایسه با سوزن‌های 25 G؛ 16 میلی‌متر می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط؛ یک کارآزمایی؛ 447 تا 458 شرکت‌کننده در تجزیهوتحلیلها). ما تخمین می‌زنیم که بعد از واکسن اول برای هر 25 نوزاد واکسینه شده، یک نوزاد کم‌تر دچار واکنش موضعی شدید (قرمزی و تورم شدید)، با سوزن بلندتر در برابر سوزن کوتاه‌تر، خواهد شد (تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) با یک سوزن 25 G؛ 25 میلی‌متر: 25 (95% فاصله اطمینان (CI): 15 تا 100) ؛ NNTB با سوزن 23 G؛ 25 میلی‌متر: 25؛ (95% CI؛ 17 تا 100)). ما تخمین می‌زنیم که یک نوزاد کم‌تر دچار واکنش موضعی غیر-شدید (هر گونه قرمزی، تورم، درد یا سختی (پیامد ترکیبی) در 24 ساعت پس از واکسن اول برای هر 5 یا 6 نوزاد واکسینه شده با یک سوزن 25 میلی‌متر به جای سوزن 16 میلی‌متر خواهد شد (NNTB با سوزن 25 G؛ 25 میلی‌متر: 5؛ (95% CI؛ 4 تا 10)؛ NNTB با یک سوزن 23 G؛ 25 میلی‌متر: 6؛ (95% CI؛ 4 تا 13)). نتایج پس از دوزهای دوم و سوم واکسیناسیون نیز مشابه هستند.
استفاده از یک سوزن باریک 25 G؛ 25 میلی‌متر ممکن است منجر به کاهش کمی در بروز واکنش‌های موضعی بعد از هر دوز از واکسن DTwP در مقایسه با یک سوزن بزرگ‌تر 23 G؛ 25 میلی‌متر شود، اما تخمین اثرگذاری غیر-دقیق هستند (شواهد با کیفیت پائین؛ دو کارآزمایی؛ 100 تا 459 شرکت‌کننده در تجزیهوتحلیلها).
واکنش‌های سیستمیک: تاثیرات مقایسه‌ای 23 G؛ 25 میلی‌متر، 25 G؛ 25 میلی‌متر و 25 G و 16میلی‌متر بر بروز تب پس از واکسیناسیون و دیگر رویدادهای سیستمیک مانند خواب‌آلودگی، از دست دادن اشتها و استفراغ به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، نامطمئن هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.