این مشکل پزشکی چیست؟
لایه‌ای از غضروف که سطوح مفصل زانو را می‌پوشاند، به محافظت از مفاصل و کاهش اصطکاک حین حرکت کمک می‌کند. صدمات وارد شده به غضروف زانو در بزرگسالان ممکن است ناشی از ضربه، مثلا حین ورزش کردن، یا از یک بیماری غضروفی (مانند استئوکندریت (osteochondritis)) باشند. اگر این صدمات درمان نشوند، صدمات غضروف به‌خودی‌خود ترمیم نشده و این امر ممکن است منجر به تخریب چشمگیر مفاصل (استئوآرتریت) شود.
چه درمان‌هایی در دسترس هستند؟
برای ترمیم صدمات وارد شده به غضروف، چندین گزینه درمانی وجود دارند، اما هدف اغلب آنها نه درمان خود بیماری، بلکه درمان نشانه‌های آن مانند درد است. روش‌های غیر از جراحی، مانند فیزیوتراپی، ممکن است نشانه‌ها را تسکین دهند، اما نمی‌توانند صدمات غضروفی را بهبود بخشند. درمان‌های جراحی مانند میکروشکستگی، دریل کردن، موزاییک‌پلاستی، و پیوند آلوگرافت به‌طور روزافزونی در دسترس بوده و هدف آنها تلاش برای حفظ مفصل است.
میکروشکستگی، دریل کردن، موزاییک‌پلاستی و پیوند آلوگرافت چه هستند؟
میکروشکستگی و دریل کردن، جراحی‌هایی با حداقل تهاجم (جراحی سوراخ کلید (key hole surgery)) هستند که برای ایجاد لخته در ناحیه نقص غضروف، موجب خونریزی از استخوان می‌شوند. سپس این لخته می‌تواند بافتی مشابه را با غضروف ایجاد کند. موزاییک‌پلاستی پیوند استئوکندرال است که در آن بافت، از یک منطقه کم‌اهمیت‌تر زانو برداشته می‌شود تا با آن نقص غضروف در یک منطقه مهم‌تر پوشانده شود. در روش پیوند آلوگرافت، بافت مورد نیاز از اجساد تازه برداشته می‌شود تا با آن فقط منطقه آسیب‌دیده پوشانده شود.
کدام‌یک از این روش‌های جراحی در عمل، اثربخشی بهتری دارند؟
این مرور، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده را بررسی می‌کند که دو یا چند مورد از این روش‌های جراحی را در عمل بالینی مقایسه کردند.
چندین بانک اطلاعاتی پزشکی را تا فوریه 2016 جست‌وجو کرده و سه مطالعه را یافتیم که در آنها به مقایسه روش موزاییک‌پلاستی در برابر میکروشکستگی پرداخته شد. در این مطالعات، نتایج مربوط به جمعا 133 شرکت‌کننده گزارش شد، که اکثر آنها را جوانان و مردان تشکیل دادند. هیچ کارآزمایی‌ای با موضوع پیوند آلوگرافت یا دریل کردن شناسایی نشد.
در مطالعه‌ای که در یک مرکز انجام شد، گزارشی از عملکرد بهتر بیمار پس از انجام موزاییک‌پلاستی در پیگیری 1، 2، 3 و 10 ساله به دست آمد. با این حال، در دیگر مطالعات، تفاوتی در عملکرد (دو مطالعه)، درد (یک مطالعه) یا فعالیت‌های روزمره زندگی (یک مطالعه) بین موزاییک‌پلاستی و میکروشکستگی در طولانی‌مدت (6 تا 10 سال پیگیری) یافت نشد. شکست درمان همراه با عود نشانه‌ها در هر دو روش رخ داد. داده‌های تلفیقی حاصل از سه کارآزمایی نشان داد که شکست درمان در نیمی از مشارکت‌کنندگان در گروه موزاییک‌پلاستی اتفاق افتاد. با این حال، به شواهد بیشتری نیاز است تا معلوم شود که این یافته صحت دارد یا خیر. شواهد مربوط به سطوح فعالیت بیمار در طولانی‌مدت بی‌نتیجه بود.
کیفیت همه شواهد را برای این پیامدها در حد بسیار پائین در نظر گرفتیم. این بدان معنا است که درباره صحت این نتایج که به احتمال زیاد با دسترسی به شواهد بیشتر تغییر خواهند کرد، اطمینان نداریم.
نتیجه‌گیری‌ها
برای نتیجه‌گیری در این خصوص که موزاییک‌پلاستی برای درمان نقص غضروف جدا شده از زانو در بزرگسالان مناسب‌تر است یا میکروشکستگی، شواهد موجود کافی نیستند. شکست درمان در هر دو روش رخ داد. به منظور تعیین بهترین گزینه جراحی در درمان نواقص غضروف جدا شده از زانو، به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است.
هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده در مورد پیوند آلوگرافت یا دریل کردن نیافتیم. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از RCTها که موزاییک‌پلاستی را با میکروشکستگی مقایسه کردند، برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات نسبی این دو مداخله برای درمان نواقص غضروف جدا شده از زانو در بزرگسالان کافی نیست. توجه داشته باشیم که شکست درمان، همراه با عود نشانه‌ها در هر دو روش رخ داد. به منظور تعیین بهترین گزینه جراحی در درمان نواقص غضروف جدا شده از زانو، به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است. ما پیشنهاد می‌کنیم که بیشترین نیاز به انجام RCTهای چند مرکزی برای مقایسه روش‌های بازسازی (موزاییک‌پلاستی در مقابل پیوند آلوگرافت) برای ضایعات بزرگ استئوکندرال و روش‌های ترمیمی (میکروشکستگی در مقابل دریل کردن) برای ضایعات غضروفی کوچک، وجود دارد.
نقص غضروف زانو اغلب ناتوان‌کننده است و زمینه را برای ابتلا به استئوآرتریت مهیا می‌کند. میکروشکستگی (microfracture)، دریل کردن (drilling)، موزاییک‌پلاستی (mosaicplasty)، و پیوند آلوگرافت (allograft transplantation) چهار گزینه درمان جراحی هستند که به‌طور فزاینده‌ای در سراسر جهان انجام می‌شوند. تاثیرات نسبی روش‌های مختلف را بررسی کردیم.
بررسی تاثیرات نسبی (فواید و مضرات) مداخلات مختلف جراحی (میکروشکستگی، دریل کردن، موزاییک‌پلاستی و پیوند آلوگرافت) برای درمان نقص غضروف جدا شده از زانو در بزرگسالان.
این منابع را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ CENTRAL؛ EMBASE؛ MEDLINE؛ SPORTDiscus؛ LILACS؛ پایگاه ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها تا فوریه 2016.
هر کارآزمایی تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده که در آن، مداخلات جراحی (میکروشکستگی، دریل کردن، موزاییک‌پلاستی و پیوند آلوگرافت) برای درمان نقص غضروف جدا شده از زانو در بزرگسالان، ارزیابی شدند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به گزینش مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. تاثیرات مداخله با استفاده از خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته (continuous data)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، بررسی شدند. هرجا که ممکن بود، داده‌ها با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) در هم ادغام شدند.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که در آنها موزاییک‌پلاستی در برابر میکروشکستگی برای درمان نقص غضروف جدا شده در بزرگسالان مقایسه شد. دو کارآزمایی، تک مرکزی بوده و دیگری در سه مرکز انجام شد. این کارآزمایی‌های کوچک، نتایج مربوط به 133 شرکت‌کننده را گزارش دادند، که 79 نفر (%59) مرد بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این سه کارآزمایی از 24.4 تا 32.3 سال گزارش شد. همه مطالعات، ضایعات غضروفی درجه 3 و 4 (مطابق با طبقه‌بندی انجمن بین‌المللی ترمیم غضروف (International Cartilage Repair Society; ICRS)) را وارد کردند. ناحیه دارای نقص (defect area)، مساحتی را بین 1.0 تا 6.0 cm² درگیر کرد؛ میانگین مساحت دارای نقص در کل این سه کارآزمایی برابر با 2.8 سانتی‌متر مربع بود. هیچ کارآزمایی‌ای با موضوع پیوند آلوگرافت یا دریل کردن شناسایی نشد.
همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری عملکرد و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) ارزیابی شدند. کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها در حد بسیار پائین ارزیابی کردیم. برای پیامدهای مجزا، سطح کیفیت شواهد را تا یک یا دو سطح به علت خطر سوگیری، تا یک سطح برای غیر مستقیم بودن (indirectness) (داده‌ها فقط از یک کارآزمایی تک مرکزی استخراج شدند)؛ یک یا دو سطح به علت عدم دقت (imprecision) (گستردگی فواصل اطمینان و کافی نبودن تعداد عوارض)؛ و یک سطح به دلیل وجود عدم سازگاری که بازتاب دهنده ناهمگونی (heterogeneity) بود، کاهش دادیم. این امر بدین معنا است که درباره برآوردها برای همه پیامدها تردید بسیاری داریم.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی تک مرکزی (57 شرکت‌کننده، فقط شامل ورزشکاران) در دست است، که استفاده از موزاییک‌پلاستی به نمرات بالاتر عملکرد زانو بر اساس گزارش خود بیمار (احتمالا نمره ذهنی ارزیابی زانو بر اساس IKDC 2000) در مقایسه با میکروشکستگی (محدوده 0 تا 100؛ نمره بالاتر = عملکرد بهتر) در یک سال پیگیری (MD؛ 10.29 به نفع موزاییک‌پلاستی؛ 95% CI؛ 7.87 تا 12.71) منجر شد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از همان کارآزمایی نشان داد که این تاثیر در طولانی‌مدت طی 10 سال پیگیری همچنان ادامه یافت. با این حال، شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از دو کارآزمایی دیگر (72 شرکت‌کننده) نشان داد که بر اساس گزارش خود بیمار که از طریق نمره لیشُلم (Lysholm) (محدوده 0 تا 100؛ نمره بیشتر = عملکرد بهتر) به دست آمد، تفاوت ناچیزی در عملکرد بیمار بین دو گروه در پیگیری طولانی‌مدت وجود دارد (MD؛ 1.10- به نفع میکروشکستگی؛ 95% CI؛ 4.54- تا 2.33). یک کارآزمایی (25 شرکت‌کننده) با شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که میان دو گروه از لحاظ کیفیت زندگی یا درد در پیگیری طولانی‌مدت، تفاوت معناداری وجود ندارد. نتایج تجمعی در خصوص شکست درمان - عمدتا عود نشانه‌ها - در پیگیری طولانی‌مدت (از 6.3 تا 1.4 سال) در سه کارآزمایی (129 شرکت‌کننده) به نفع موزاییک‌پلاستی (10/64 در برابر 20/65؛ RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.90) گزارش شد. بر اساس خطر منطقی (illustrative)، یعنی 379 مورد شکست درمان در هر 1000 بیمار تحت درمان با میکروشکستگی، شواهدی با کیفیت بسیار پائین در دست است، مبنی بر اینکه شکست درمان با موزاییک‌پلاستی در 201 بیمار کمتر (95% CI؛ 38 تا 288 مورد کمتر) ممکن است رخ دهد. هر سه کارآزمایی نمرات فعالیت را گزارش کردند، اما به دلیل ناهمگونی بارز آماری و بالینی، نتایج امتیاز طولانی‌مدت Tegner را ادغام نکردیم. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه (57 شرکت‌کننده) در خصوص نمرات بالای Tegner (که نشان‌دهنده فعالیت بیشتر است)، طی پیگیری میان‌مدت و طولانی‌مدت در گروه موزاییک‌پلاستی در دست است؛ با این حال، تفاوت میان گروه‌ها ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد. در دو کارآزمایی دیگر، شواهدی با کیفیت بسیار پائین در خصوص وجود تفاوت معنادار بین این دو گروه در نمرات مربوط به فعالیت به دست آمد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.