پیشینه
گایدلاین‌های بالینی (clinical practice guidelines; CPG) توصیه‌های مبتنی بر شواهد هستند که برای متخصصان مراقبت‌های سلامت در مورد مراقبت از بیماران با شرایط خاص به کار می‌روند. جذب CPG توسط متخصصان مراقبت سلامت، با وجود پتانسیل آنها برای بهبود کیفیت مراقبت‌های سلامت و پیامدهای بیمار، متناقض است. برخی از تهیه‌کنندگان گایدلاین‌ها، با ابداع ابزاری برای ارتقای سطح پذیرش این گایدلاین‌های جدید، به حل این مشکل پرداخته‌اند. این مطالعه مروری بر اثربخشی ابزاری متمرکز است که تهیه‌کنندگان گایدلاین‌های رسمی آنها را به منظور بهبود میزان پذیرش گایدلاین‌های بالینی خود، ابداع و منتشر کردند.
ویژگی‌های مطالعات وارد شده
محققان کاکرین، به جست‌وجوی متون علمی تا فوریه 2016 پرداخته و چهار مطالعه تصادفی‌سازی را شناسایی کردند که به ارزیابی تاثیرات ابزاری پرداختند که تهیه‌کنندگان گایدلاین‌های رسمی آنها را برای اجرای گایدلاین‌های خود ابداع و منتشر کردند. این ابزار را تهیه‌کنندگانی در فرانسه، هلند، ایالات متحده آمریکا و کانادا ابداع کردند. در تمام چهار مطالعه، مداخلات، متخصصان مراقبت سلامت را هدف قرار دادند. هیچ یک از ابزارها به‌طور خاص سازمان مراقبت یا بیمار را هدف قرار ندادند. شرایط بالینی، و رفتار متخصصان مراقبت سلامت، که مخاطب CPG بودند، در مطالعات یکسان نبودند، همان‌گونه که ابزار مورد استفاده برای بهبود اجرای گایدلاین نیز با هم تفاوت داشتند.
نتایج کلیدی
در دو مورد از چهار مطالعه مورد بررسی، گزارشی در این خصوص تهیه شد که متخصصان مراقبت‌های سلامت، بسته به اینکه گایدلاین‌های بالینی را همراه با ابزاری با هدف بهبود استفاده از این گایدلاین‌ها دریافت کردند یا فقط گایدلاین‌ها را دریافت کردند، تا چه حد به توصیه‌های مندرج در گایدلاین‌ها هنگام مراقبت از بیماران‌شان پایبند بودند. نتایج حاصل از این مطالعه مروری نشان می‌دهند که متخصصان مراقبت‌های سلامت که ابزار اجرای گایدلاین را همراه با گایدلاین‌های بالینی درباره مدیریت کمردرد به علت نامشخص یا دستور به انجام آزمایش مربوط به عملکرد تیروئید دریافت کردند، احتمالا تعهد بیشتری به انجام توصیه‌ها در مقایسه با افرادی داشتند که فقط گایدلاین‌ها را دریافت کردند. ابزار گایدلاین با هدف بهبود استفاده از گایدلاین‌ها، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در هزینه خدمات سلامت به همراه داشته باشد.
قطعیت شواهد
شواهد موجود، از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست آمدند، و بالاترین سطح شواهد را داشتند. با این حال، به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در مطالعات مورد نظر، اعتماد ما به تاثیر مداخله روی نظارت بر توصیه‌های مندرج در گایدلاین‌ها در حد متوسط بود. سطح اعتماد ما به شواهد مربوط به اثربخشی هزینه در حد پائین بود، زیرا فقط یک مطالعه شواهدی را برای این مقایسه ارائه داد.
پیاده‌سازی ابزاری که تهیه‌کنندگان گایدلاین‌های رسمی آنها را ابداع کردند، احتمالا به تقویت پایبندی متخصصان مراقبت‌های سلامت به رعایت گایدلاین‌ها در درمان کمردرد به علت نامشخص و صدور دستور انجام آزمایش‌های مربوط به عملکرد تیروئید منجر می‌شود. داده‌های مربوط به هزینه‌های نسبی اجرای این مداخلات، محدود هستند. در هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی اثربخشی مداخلات با هدف سازماندهی مراقبت درمانی (مانند ابزار تعیین معیار سنجش، قالب‌های هزینه‌یابی، و غیره)، یا مداخلات رسانه‌های جمعی پرداخته نشد. ما نتوانستیم در خصوص هدف دوم، یعنی اثربخشی مقایسه‌ای اجرای ابزار، به نتیجه‌گیری مشخصی دست یابیم. دلیل این امر، تعداد کم مطالعات، ناهمگونی میان مداخلات و شرایط بالینی مورد هدف بود.
میزان پذیرش گایدلاین‌های بالینی (clinical practice guidelines; CPGs)، با وجود پتانسیل آنها برای بهبود کیفیت مراقبت‌های سلامت و پیامدهای بیمار، متناقض است. بعضی از تهیه‌کنندگان گایدلاین‌های بالینی با ابداع ابزاری برای پیشبرد پذیرش سریع‌تر گایدلاین‌های جدید، به حل این مشکل پرداخته‌اند. این مطالعه مروری بر اثربخشی ابزاری تمرکز دارد که تهیه‌کنندگان گایدلاین‌های بالینی برای بهبود پذیرش CPG خود، آنها را ابداع و منتشر کردند.
ارزیابی اثربخشی اقدامات پیاده‌سازی ابزاری که تهیه‌کنندگان گایدلاین‌های بالینی آنها را ابداع و منتشر کردند، که همراه یا پس از انتشار CPG به منظور ترویج درک از آنها ایجاد می‌شوند. هدف دوم، تعیین موثرترین روش‌های اجرای این گایدلاین‌ها است.
به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی (Economic Evaluation Database) NHS؛ بانک اطلاعاتی HTA؛ MEDLINE و MEDLINE In-Process و دیگر استنادات نمایه نشده؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ Dissertations and Theses, ProQuest؛ Index to Theses؛ Science Citation Index Expanded, ISI Web of Knowledge؛ Conference Proceedings Citation Index - Science, ISI Web of Knowledge؛ Health Management Information Consortium (HMIC) و NHS Evidence تا فوریه سال 2016، پرداختیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، فهرست منابع مطالعات وارد شده و وب‌سایت‌های مرتبط به موضوع را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای، مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد (controlled before-and-after studies; CBAs) و مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time series; ITS) را در نظر گرفتیم که به ارزیابی تاثیرات ابزار اجرای گایدلاین‌های بالینی پرداختند که تهیه‌کنندگان، آنها را به منظور بهبود پذیرش گایدلاین‌های خود ابداع کردند. گایدلاین‌ها می‌توانستند مشمول هر حوزه بالینی بوده باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در هر یک از مطالعات وارد شده با استفاده از معیار «خطر سوگیری » مورد نظر کاکرین پرداختند. سطح اعتماد خود به شواهد را با استفاده از روش توصیه شده کارگروه درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) سنجیدیم. شرایط بالینی مورد هدف و پیاده‌سازی ابزار مورد استفاده ناهمگونی بسیاری داشتند؛ از این رو، داده‌ها را برای متاآنالیز (meta-analysis) ترکیب نکردیم. میانه (median) تفاوت خطر مطلق (absolute risk difference; ARD) و دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR) را برای پیامد اصلی پایبندی به گایدلاین‌ها گزارش می‌کنیم.
چهارRCT خوشه‌ای را وارد کردیم که در هلند، فرانسه، ایالات متحده آمریکا و کانادا انجام شدند. در این مطالعات، تاثیرات ابزاری مورد ارزیابی قرار گرفتند که تهیه‌کنندگان گایدلاین‌های بالینی کشوری برای اجرای CPG خود، ابداع و منتشر کردند. ابزار پیاده‌سازی، متخصصان مراقبت سلامت هدفمند را ارزیابی کردند؛ هیچ یک، سازمان‌های مراقبت سلامت یا بیماران را هدف قرار ندادند.
در یک مطالعه دو کارگاه آموزشی کوتاه‌مدت متناسب با موانع موجود، مورد استفاده شدند. در سه مطالعه، مداخله عبارت بود از تهیه مواد آموزشی مبتنی بر کاغذ، فرم‌های سفارش یا یادآورها، یا هر دو. شرایط بالینی، نوع تخصص مراقبت سلامت، و رفتار مورد هدف CPG، در کل مطالعات متفاوت بودند.
در دو مطالعه از چهار مطالعه وارد شده، داده‌های مربوط به پایبندی متخصصان مراقبت‌های سلامت به گایدلاین‌های بالینی گزارش شدند. ابزار گایدلاین ابداع شده توسط تهیه‌کنندگان گایدلاین، احتمالا به افزایش پایبندی به گایدلاین‌ها منجر می‌شود؛ میانه ARD؛ (IQR) برابر با 0.135 (به ترتیب 0.115 و 0.159 برای دو مطالعه) به‌طور میانگین طی چهار هفته پیگیری بود (قطعیت شواهد در سطح متوسط)، که این امر نشان می‌دهد به اندازه میانه 13.5% بر میزان پایبندی به گایدلاین‌ها در گروه مداخله افزوده شد. ارائه ابزاری به متخصصان مراقبت سلامت برای ارتقای میزان استفاده از یک دستورالعمل بالینی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در هزینه‌های خدمات سلامت ایجاد کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.