سوال مطالعه مروری
آیا کلاژن کراس‌لینکینگ قرنیه یا اتصال بین کلاژن‌های قرنیه (collagen cross-linking; CXL) درمان خوبی برای کاهش سرعت پیشرفت قوز قرنیه (کراتوکونوس (keratoconus)) است؟
پیشینه
قوز قرنیه وضعیتی است که در آن قسمت جلویی شفاف چشم (قرنیه) نازک‌تر شده و شروع به برآمده شدن می‌کند. این منجر به بروز مشکلات بینایی، معمولا نزدیک‌بینی (short-sightedness) می‌شود (اشیاء دور تار به نظر می‌رسند). این وضعیت در کودکان و بزرگسالان جوان شایع‌تر است و می‌تواند به مرور زمان بدتر شود. در ابتدای بیماری، عینک و لنزهای تماسی می‌توانند به درمان این بیماری کمک کنند. اگر بیماری پیشرفت کند، تنها گزینه درمانی ممکن است پیوند قرنیه باشد.
CXL یک درمان جدید برای قوز قرنیه است. چشم پزشک لایه بیرونی قرنیه را برمی‌دارد، قطره چشمی ویتامین B 2 را داخل چشم می‌ریزد و سپس چشم را با نور ماوراء‌بنفش A درمان می‌کند. این کار در بیماران به صورت سرپایی قابل انجام است و حدود یک ساعت طول می‌کشد.
ویژگی‌های مطالعه
این جست‌وجوها تا آگوست 2014 به‌روز هستند. سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را پیدا کردیم که در ایالات متحده، بریتانیا و استرالیا انجام شدند. در مجموع 219 چشم به‌طور تصادفی به درمان با CXL یا عدم درمان اختصاص داده شدند. در هر سه مطالعه، جراحی به یک روش انجام شد. هیچ یک از مطالعات، کودکان را بررسی نکردند.
نتایج کلیدی
چشم‌های تحت درمان با CXL در مقایسه با چشم‌های درمان‌نشده، کمتر دچار مشکل پیشرفت برآمدگی شدند. با این حال، مطالعات کوچک بوده و نگرانی‌هایی در مورد نحوه انجام آنها وجود داشت. بنابراین نمی‌توان دقیقا گفت که این درمان چقدر مفید بوده است. هیچ یک از مطالعات خطر بدتر شدن بینایی را گزارش نکردند، اما به‌طور میانگین، چشم‌های تحت درمان در مقایسه با چشم‌های درمان‌نشده، دید بهتری (حدود 10 حرف بهتر) پیدا کردند. هیچ یک از مطالعات تغییری را در کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. عوارض جانبی اصلی، التهاب و تورم بودند؛ این تقریبا در یک نفر از هر 10 شرکت‌کننده رخ داد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را به دلیل مشکلات در نحوه انجام مطالعات و گزارش‌ها و تعداد کم چشم‌ها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
به دلیل عدم انجام RCTهای مناسب، شواهد برای استفاده از CXL در مدیریت قوز قرنیه محدود است.
قوز قرنیه (کراتوکونوس (keratoconus)) یک بیماری چشمی است که تقریبا از هر 2000 نفر 1 نفر را درگیر می‌کند. این بیماری منجر به افزایش تدریجی انحنای قرنیه و کاهش حدت بینایی شده و در نتیجه کیفیت زندگی فرد را متاثر می‌سازد. کلاژن کراس‌لینکینگ قرنیه یا اتصال بین کلاژن‌های قرنیه (collagen cross-linking; CXL) با نور ماوراء‌بنفش A (یا به اختصار UVA) و ریبوفلاوین (riboflavin) (ویتامین B 2 ) یک درمان نسبتا جدید است که گفته شده سرعت پیشرفت بیماری را در مراحل اولیه آن آهسته‌تر کرده یا آن را متوقف می‌کند.
هدف از این مرور، بررسی این مسئله بود که شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه CXL یک درمان موثر و بی‌خطر برای متوقف کردن پیشرفت قوز قرنیه در مقایسه با عدم درمان است یا خیر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2014، شماره 7)؛ Ovid MEDLINE؛ استنادات در حال انجام در Ovid MEDLINE و دیگر استنادات نمایه نشده، Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا آگوست 2014)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا آگوست 2014)؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 تا آگوست 2014)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 تا آگوست 2014)؛ OpenGrey (System for Information on Grey Literature in Europe) ( www.opengrey.eu/ )؛ متا رجیستری از کارآزمایی‌های کنترل‌شده ( m RCT)؛ ( www.controlled-trials.com )؛ ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov ) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت ( www.who.int/ictrp/search/en ) را جست‌وجو کردیم. برای یافتن کارآزمایی‌ها، محدودیت‌های زمانی یا زبانی را در جست‌وجوهای الکترونیکی اعمال نکردیم. آخرین بار بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 28 آگوست 2014 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها CXL با نور UVA و ریبوفلاوین برای درمان افراد مبتلا به قوز قرنیه استفاده شده و با عدم درمان مقایسه شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، با استفاده از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، کیفیت کارآزمایی را بررسی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از دو شاخص پیشرفت در 12 ماه: افزایش کراتومتری حداکثری به میزان 1.5 دیوپتر (dioptres; D) یا بیشتر و بدتر شدن حدت بینایی اصلاح‌نشده بیش از 0.2 logMAR.
سه RCT انجام‌شده در استرالیا، بریتانیا و ایالات متحده را وارد کردیم که در مجموع 225 چشم را ثبت‌نام کرده و 219 چشم را آنالیز کردند. تعداد کل افراد واردشده در دو مطالعه نامشخص بود. فقط بزرگسالان در این مطالعات به کار گرفته شدند. از میان چشم‌های آنالیزشده، 119 مورد CXL (همه با استفاده از روش برداشتن اپی‌تلیوم) و 100 نفر به عنوان کنترل عمل کردند. یکی از این مطالعات فقط داده‌های مقایسه‌ای را در مورد پیامدهای مرور گزارش کرد. هر سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) (ماسکه نکردن)، سوگیری تشخیص (detection bias) (فقط یک کارآزمایی سعی در ماسکه کردن ارزیابی پیامد داشت) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) (پیگیری ناقص) قرار داشتند. به دلیل تفاوت در اندازه‌گیری و گزارش‌دهی پیامدها، گردآوری داده‌ها امکان‌پذیر نبود. سه کارآزمایی منتشرنشده دیگر را شناسایی کردیم که به‌طور بالقوه در مجموع 195 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرده بودند.
شواهد محدودی در مورد خطر پیشرفت بیماری وجود داشت. آنالیز چند شرکت‌کننده اول که تا یک سال در یک مطالعه پیگیری شدند، نشان داد که چشم‌های دریافت‌کننده CXL، در مقایسه با چشم‌های گروه عدم درمان، کمتر در معرض افزایش کراتومتری حداکثری تا 1.5 D یا بیشتر در 12 ماه قرار دارند، اما فواصل اطمینان (CI) در گروه CXL گسترده و سازگار با عدم تاثیر یا پیشرفت بیشتر بیماری بود (خطر نسبی (RR): 0.12؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.00؛ 19 چشم). همان مطالعه تعداد چشم‌ها را با افزایش 2 D یا بیشتر در 36 ماه در کل گروه کوهورت با RR معادل 0.03 به نفع CXL گزارش کرد (95% CI؛ 0.00 تا 0.43؛ 94 چشم). مطالعه دیگری با استفاده از تعریف متفاوت، «پیشرفت بیماری» را در 18 ماه گزارش کرد؛ در افرادی که CXL دریافت کردند احتمال پیشرفت بیماری کمتر بود، اما باز هم تاثیر نامطمئن بود (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.61؛ 44 چشم). این را به دلیل خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده، عدم دقت (imprecision)، غیرمستقیم بودن (indirectness) و سوگیری انتشار (publication bias) دارای شواهدی با کیفیت بسیار پائین قضاوت کردیم، اما توجه داشتیم که اندازه تاثیر بالقوه، بزرگ بود.
به‌طور میانگین، چشم‌های درمان‌شده، قرنیه با شیب کمتر (تقریبا 2 D شیب کمتر) (تفاوت میانگین (MD): 1.92-؛ 95% CI؛ 2.54- تا 1.30-؛ 94 چشم، 1 RCT، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و حدت بینایی اصلاح‌نشده بهتری (تقریبا 2 خط یا 10 حرف بهتر) در 12 ماه داشتند (MD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.09-؛ 94 چشم، 1 RCT، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از مطالعات از دست دادن حدت 0.2 logMAR را گزارش نکردند. داده‌ها در مورد ضخامت قرنیه متناقض بودند. هیچ داده‌ای برای کیفیت زندگی یا هزینه در دسترس نبود. عوارض جانبی غیرمعمول نبودند، اما اغلب گذرا و از اهمیت بالینی کمی برخوردار بودند. در یک کارآزمایی، 3 نفر از 12 شرکت‌کننده تحت درمان با CXL دچار یک عارضه جانبی از جمله ادم قرنیه، التهاب اتاق قدامی، و زخم راجعه قرنیه (recurrent corneal erosions) شدند. در یک کارآزمایی طی 3 سال، 3 نفر از 50 شرکت‌کننده دچار عوارض جانبی از جمله ادم منتشر خفیف قرنیه و نفوذ پاراسنترال، واسکولاریزاسیون محیطی قرنیه، و نفوذ ساب‌اپی‌تلیال و التهاب اتاقک قدامی شدند. در گروه کنترل هیچ گونه عوارض جانبی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.