موضوع چیست؟
هدف این مرور ارزیابی این نکته بود که درمان عفونت کلامیدیایی در دوران بارداری عفونت را درمان می‌کند، و از عوارض آن در زنان و نوزادان بدون منجر شدن به عوارض جانبی پیشگیری می‌کند یا خیر. این مرور جدید جایگزین مرور قبلی درباره این موضوع است.
چرا این موضوع مهم است؟
کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis) یک عفونت باکتریایی است که از طریق جنسی انتقال می‌یابد. این عفونت در زنان جوان شایع‌تر است. زنان ممکن است بدون اینکه بدانند مبتلا به عفونت باشند. در زنان باردار، کلامیدیا تراکوماتیس دستگاه تناسلی ممکن است منجر به عوارض بارداری مانند لیبر زودرس، زایمان زودرس، پارگی زودرس غشاها، نوزاد با وزن پائین هنگام تولد، و عفونت رحم پس از زایمان شود. نوزادانی که طی زایمان مبتلا به کلامیدیا تراکوماتیس می‌شوند ممکن است که این عفونت به ریه‌ها و چشم‌ها منتقل شود.
با توجه به عوارض جانبی که ممکن است با عفونت کلامیدیا تراکوماتیس درمان نشده در دوران بارداری رخ دهد یافتن یک درمان موثر با حداقل عوارض جانبی بسیار مهم است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
شواهد را جست‌وجو کردیم (جون 2017) و 15 مطالعه را در این مرور وارد کردیم. این مطالعات خطر سوگیری (bias) ترکیبی داشتند و دارای کیفیت محدودی بودند، اغلب تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند. سه مطالعه آنتی‌بیوتیک‌ها (اریترومایسین (erythromycin)، کلیندامایسین (clindamycin)، و آموکسی‌سیلین (amoxicillin)) را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. مطالعات دیگر آنتی‌بیوتیک‌های مختلف را با یکدیگر مقایسه کردند.
تمام مطالعات درمان کلامیدیا، بر پایه حذف باکتری، با آنتی‌بیوتیک را گزارش کردند. به نظر می‌رسد که اریترومایسین (شواهد با کیفیت متوسط به دست آمده از دو مطالعه، 495 زن) و کلیندامایسین (شواهد با کیفیت پائین به دست آمده از یک مطالعه، 85 زن) موثرتر از دارونما بودند. کیفیت شواهد برای آموکسی‌سیلین در برابر دارونما (یک مطالعه 15 زن) بسیار پائین بود؛ بنابراین نمی‌توانیم به نتایج اطمینان داشته باشیم.
در مطالعاتی که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های مختلف با یکدیگر پرداختند و ما آنها را بررسی کردیم، هیچ یک از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان کلامیدیا بهتر از سایر آنتی‌بیوتیک‌ها نبود: آموکسی‌سیلین در برابر آزیترومایسین (شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از دو مطالعه؛ 144 زن)، آموکسی‌سیلین در برابر اریترومایسین (شواهد با کیفیت بالا به دست آمده از چهار مطالعه؛ 466 زن) آزیترومایسین در برابر اریترومایسین (شواهد با کیفیت متوسط به دست آمده از شش مطالعه؛ 374 زن)، کلیندامایسین در برابر اریترومایسین (شواهد با کیفیت پائین به دست آمده از دو مطالعه؛ 173 زن)، آموکسی‌سیلین در برابر کلیندامایسین (شواهد با کیفیت متوسط به دست آمده از یک مطالعه؛ 101 زن). تنها کارآزمایی‌های واحد، عفونت‌های مکرر، زایمان زودرس، پارگی زودرس غشاها، مورتالیتی پری‌ناتال و وزن پائین نوزاد هنگام تولد را ارزیابی کردند و دریافتند که تفاوت آشکاری بین انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌های بررسی شده وجود نداشت.
عوارض جانبی با اریترومایسین (دو مطالعه، 495 زن) و کلیندامایسین (یک مطالعه، 85 زن) شایع‌تر از دارونما بود. آموکسی‌سیلین (amoxicillin) منجر به عوارض جانبی کمتری نسبت به آزیترومایسین (azithromycin) (یک مطالعه، 36 زن) یا اریترومایسین (چهار مطالعه، 513 زن) شد، و آزیترومایسین عوارض جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین (شش مطالعه، 374 زن) به همراه داشت. آموکسی‌سیلین و کلیندامایسین در یک مطالعه (107 زن) تعداد عوارض جانبی مشابهی داشتند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به نظر می‌رسد که در طول دوران بارداری درمان عفونت کلامیدیا با آنتی‌بیوتیک‌ها موثر باشد. تفاوت واضحی بین آموکسی‌سیلین، اریترومایسین، کلیندامایسین، آزیترومایسین در درمان عفونت یا زایمان زودرس، پارگی زودرس غشاها، و وزن پائین نوزاد هنگام تولد وجود ندارد. به نظر می‌رسد که آزیترومایسین و کلیندامایسین منجر به عوارض جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین می‌شوند.
تمام مطالعات وارد شده در آمریکای شمالی انجام شدند. با توجه به هزینه‌های آن، تست کلامیدیا در محیط‌های با سطح پائین منابع به صورت یک مشکل باقی ماند. ما نتیجه گرفتیم که مطالعات خوب طراحی شده با حجم نمونه مناسب، در شرایط مختلف، برای ارزیابی بیشتر تاثیرات درمان عفونت کلامیدیا در دوران بارداری مورد نیاز هستند. مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌های تست شده می‌تواند از زمانی که مطالعات وارد شده در این مرور انجام شدند؛ تغییر کرده باشد. به طور خاص، پژوهش‌های آینده می‌توانند پیامدهای مورد نظر را برای این مرور گزارش کنند و آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند آموکسی‌سیلین و کلیندامایسین، را که ممکن است در درمان کلامیدیا با حداقل عوارض جانبی موثر باشند، مورد هدف قرار دهند.
درمان با عوامل آنتی‌باکتریال منجر به درمان میکروبیولوژیکی عفونت کلامیدیا تراکوماتیس در بارداری می‌شود. از نظر اثربخشی (درمان میکروبیولوژیکی و عفونت مکرر) و عوارض بارداری (زایمان زودرس، پارگی زودرس غشاها، وزن پائین هنگام تولد) هیچ تفاوتی بین عوامل ارزیابی شده (آموکسی‌سیلین، اریترومایسین، کلیندامایسین، آزیترومایسین) وجود نداشت. به نظر می‌رسد که آزیترومایسین و کلیندامایسین منجر به عوارض جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین می‌شوند.
تمام مطالعات موجود در این مرور در آمریکای شمالی انجام شدند، که این امر ممکن است تعمیم‌پذیری نتایج را محدود کند. علاوه بر این، جمعیت مطالعه ممکن است از نظر محیط‌های با سطح پائین منابع متفاوت باشند و بنابراین این نتایج فقط برای محیط‌های با سطح منابع خوب مناسب است. لازم به ذکر است، کارآزمایی‌های این مرور عمدتا در دهه نود و اوایل سال 2000 انجام گرفتند و ممکن است مقاومت آنتی‌بیوتیکی از آن زمان تغییر کرده باشد.
مطالعات خوب طراحی شده بیشتر، با حجم نمونه مناسب و انجام شده در شرایط مختلف، برای ارزیابی بیشتر مداخلات برای درمان عفونت کلامیدیا تراکوماتیس در دوران بارداری و تعیین عواملی که بهترین درمان میکروبیولوژیکی را با حداقل عوارض جانبی به وجود می‌آورند، مورد نیاز هستند. چنین مطالعاتی می‌توانند پیامدهایی را که در این مرور عنوان شدند، گزارش کنند.
عفونت کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis; C.trachomatis) دستگاه تناسلی ممکن است منجر به عوارض بارداری مانند سقط جنین، لیبر نارس، وزن پائین هنگام تولد، پارگی نارس غشاها، افزایش مورتالیتی پری‌ناتال، اندومتریت پس از زایمان (postpartum endometritis)، کنژوکتیویت کلامیدیایی (chlamydial conjunctivitis) و پنومونی کلامیدیا تراکوماتیس شود. این مرور جایگزین مرور قبلی درباره این موضوع شده است.
ایجاد درمان با بیشترین کارایی و با بهترین تحمل‌پذیری برای درمان عفونت کلامیدیایی دستگاه تناسلی در پیشگیری از عفونت مادری و پیامدهای جانبی نوزادان.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (26 جون 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و هم‌چنین مطالعات منتشر شده به صورت چکیده که به ارزیابی مداخلات برای درمان عفونت کلامیدیا تراکوماتیس دستگاه تناسلی در دوران بارداری پرداختند. RCTهای خوشه‌ای نیز برای ورود واجد شرایط بودند؛ اما هیچ موردی شناسایی نشد. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که از طرح متقاطع استفاده کردند، برای ورود به این مرور واجد شرایط نیستند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی مطالعات برای ورود پرداختند، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را با استفاده از فرم توافق شده استخراج کردند. داده‌ها از نظر دقت کنترل شدند. شواهد با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
15 کارآزمایی (شامل 1754 زن) را وارد کردیم؛ هرچند متاآنالیزهای (meta-analysis) ما بر اساس تعداد کمی از مطالعات/زنان انجام شده بود. تمام مطالعات وارد شده از سال 1982 تا 2001 در آمریکای شمالی انجام شدند. دو مطالعه از نظر تمام حوزه‌ها، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، تمام مطالعات دیگر، خطر سوگیری متغیری داشتند. چهار مطالعه دیگر حذف شدند و یک مطالعه در حال انجام است.
هشت مقایسه در این مرور وارد شدند؛ سه مقایسه، آنتی‌بیوتیک (اریترومایسین (erythromycin)، کلیندامایسین (clindamycin)، آموکسی‌سیلین (amoxicillin)) را در برابر دارونما (placebo) مقایسه کردند؛ پنج مقایسه یک آنتی‌بیوتیک را با آنتی‌بیوتیک دیگر مقایسه کردند (اریترومایسین، کلیندامایسین، آموکسی‌سیلین، آزیترومایسین (azithromycin)). هیچ مطالعه‌ای رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی را گزارش نکرد.
درمان میکروبیولوژیکی (پیامد اولیه)
آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما: اریترومایسین (میانگین خطر نسبی (RR): 2.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.60 تا 4.38؛ دو کارآزمایی؛ 495 زن؛ I2 = 68%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و کلیندامایسین (RR: 4.08؛ 95% CI؛ 2.35 تا 7.08؛ یک کارآزمایی؛ 85 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) با بهبود درمان میکروبیولوژیکی در مقایسه با کنترل شده با دارونما مرتبط بود. در یک کارآزمایی بسیار کوچک که به مقایسه آموکسی‌سیلین و دارونما پرداخت، نتایج نامشخص بود، اما سطح شواهد بسیار پائین درجه‌بندی شد (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.59 تا 6.79؛ 15 زن).
یک آنتی‌بیوتیک در برابر آنتی‌بیوتیک دیگر: آموکسی‌سیلین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درمان میکروبیولوژیکی در مقایسه با اریترومایسین ایجاد کرد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.01؛ چهار کارآزمایی؛ 466 زن؛ شواهد با قطعیت بالا)، احتمالا در مقایسه با کلیندامایسین هیچ تفاوتی ایجاد نکرد (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.04؛ یک کارآزمایی؛ 101 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، شواهد مربوط به مقایسه با آزیترومایسین قطعیت بسیار پائین دارند؛ بنابراین این تاثیر قابل اطمینان نیست (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.12؛ دو کارآزمایی؛ 144 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آزیترومایسین در برابر اریترومایسین (میانگین RR: 1.11؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.23؛ شش کارآزمایی؛ 374 زن؛ I2 = 53%؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا اثربخشی مشابهی دارد هرچند به نظر می‌رسد که شواهد به نفع آزیترومایسین باشد. کلیندامایسین در برابر اریترومایسین (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.15؛ دو کارآزمایی؛ 173 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) ممکن است تعداد مشابهی از زنان با درمان میکروبیولوژیکی بین گروه‌ها داشته باشند.
شواهد به دلیل محدودیت‌های طراحی، ناهمگونی، و عدم-دقت در تخمین اثرگذاری کاهش یافت.
عوارض جانبی درمان (مادری) (پیامد ثانویه)
آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما:عوارض جانبی از جمله تهوع، استفراغ، و درد شکمی، در دو مطالعه (495 زن) گزارش شده بود؛ اما هیچ شواهد شفافی وجود نداشت که نشان دهد اریترومایسین با عوارض جانبی بیشتری نسبت به دارونما همراه بود یا خیر و سطح بالایی از ناهمگونی (I2 = 78%) مشاهده شد (RR: 2.93؛ 95% CI؛ 0.36 تا 23.76). هنگامی که در یک مطالعه کوچک (5/41 در برابر 1/44) کلیندامایسین با دارونما مقایسه شد؛ تفاوت شفافی از نظر تعداد زنانی که دچار عوارض جانبی شدند، وجود نداشت (RR: 6.35؛ 95% CI؛ 0.38 تا 107.45، 62 زن). عوارض جانبی گزارش شده بیشتر مربوط به دستگاه گوارش و هم‌چنین شامل برطرف شدن تحریکات پوستی بودند.
یک آنتی‌بیوتیک در برابر آنتی‌بیوتیک دیگر: بر اساس داده‌های به دست آمده از یک مطالعه کوچک (36 زن) هنگامی که آموکسی‌سیلین با آزیترومایسین مقایسه شد، تفاوت شفافی در بروز عوارض جانبی (از جمله تهوع، استفراغ، اسهال و درد شکمی) وجود نداشت (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.31).
با این حال، بر اساس داده‌های به دست آمده از چهار کارآزمایی (513 زن)، آموکسی‌سیلین با عوارض جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین همراه بود (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.46؛ I2 = 27%). عوارض جانبی شامل تهوع، استفراغ، اسهال، کرامپ شکمی، راش و واکنش‌های آلرژیک بود.
هم آزیترومایسن (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.34؛ شش کارآزمایی؛ 374 زن) و هم کلیندامایسین (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.87؛ دو کارآزمایی؛ 183 زن) با بروز عوارض جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین همراه بودند. این عوارض جانبی عبارتند از تهوع، استفراغ، اسهال و کرامپ شکمی.
یک مطالعه کوچک (101 زن) گزارش کرد که تفاوت شفافی در تعداد زنان دچار عوارض جانبی با مصرف آموکسی‌سیلین در مقایسه با کلیندامایسین وجود نداشت (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.26؛ 107 زن). عوارض جانبی گزارش شده شامل راش و شکایت‌های مربوط به دستگاه گوارش بود.
سایر پیامدهای ثانویه
تک کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به عفونت‌های مکرر، زایمان زودرس، پارگی زودرس غشاها، مورتالیتی پری‌ناتال و وزن پائین هنگام تولد را گزارش کردند و تفاوت‌های واضحی بین درمان‌ها نیافتند.
بسیاری از پیامدهای ثانویه این مرور در مطالعات وارد شده گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.