پیشینه
خونریزی حاد ناشی از پارگی واریس‌های (وریدهای بزرگ‌شده) معده، شدیدترین پیامد هیپرتانسیون ورید پورت (یعنی افزایش فشار در وریدهای منتهی به کبد)، با نرخ بالای مرگ‌ومیر همراه است. امیدوارکننده‌ترین درمان برای این بیماری، اسکلروتراپی آندوسکوپی (استفاده از یک لوله انعطاف‌پذیر دارای دوربین که از راه مری (لوله بلع) وارد بدن می‌شود تا واریس‌های خونریزی‌دهنده را به‌طور مستقیم ببیند و درمان کند) با سیانوآکریلات-ان-بوتیل-2 (سیانوآکریلات) است، این ماده چسبی است که باعث تشکیل لخته‌های خونی شده و خونریزی را متوقف می‌کند. با این حال، بروز خونریزی مجدد و عوارض، بحثی را در مورد زمان استفاده از این چسب در مقایسه با دیگر پروسیجرهای آندوسکوپی باز کرده است.
ویژگی‌های مطالعات واردشده
این مرور شامل شش کارآزمایی (پس از جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی علمی تا سپتامبر 2014) از سه مقایسه مختلف در مورد استفاده از سیانوآکریلات است: مقایسه دوزهای مختلف سیانوآکریلات (یک کارآزمایی، 91 شرکت‌کننده)، سیانوآکریلات در مقایسه با ترکیبات مبتنی بر الکل (یک کارآزمایی، 37 شرکت‌کننده) و سیانوآکریلات در مقایسه با لیگاسیون با باند به کمک آندوسکوپی (که در آن وریدهای بزرگ‌شده با استفاده از باندهای الاستیکی بسته می‌شوند؛ چهار کارآزمایی، 366 شرکت‌کننده). سطح خطر سوگیری (bias) (که در آنها مزایا بیش از حد انتظار و آسیب‌ها کمتر از حد انتظار برآورد شدند) در تمام کارآزمایی‌ها در سطح بالا قرار داشت. پیامدهای ارزیابی‌شده عبارت بودند از مرگ‌ومیر، مرگ‌ومیر مرتبط با خونریزی، شکست درمان، خونریزی مجدد، عوارض جانبی و کنترل خونریزی. طول دوره پیگیری افراد از شش تا 26 ماه متغیر بود. همه افرادی که در این کارآزمایی‌ها شرکت کردند، بیماری مزمن کبدی با شدت‌های مختلف داشتند و عمدتا مرد بودند. اکثر کارآزمایی‌ها در کشورهای شرقی انجام شدند، اگرچه باید توجه داشت که شیوع بیماری مزمن کبدی در سراسر جهان تقریبا مشابه است، با تفاوت‌هایی در علل که ممکن است تاثیری بر خونریزی واریسی نداشته باشند.
نتایج
یک کارآزمایی نشان داد که میزان مرگ‌ومیر میان گروهی از افراد دریافت‌کننده دوز پائین سیانوآکریلات (0.5 میلی‌لیتر) و افراد دریافت‌کننده دوز بالاتر آن (1.0 میلی‌لیتر) مشابه بود، اما تعداد افرادی که با مصرف دوز پائین دچار عوارض کمتری شدند، اندک بود. با این حال، چون کارآزمایی کوچک بود، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که دوزها تاثیر مشابهی دارند. یک کارآزمایی نشان داد که سیانوآکریلات ممکن است نسبت به اسکلروتراپی آندوسکوپی با استفاده از ترکیبات مبتنی بر الکل از نظر کنترل خونریزی، کنترل خونریزی در واریس‌های فوندال (fundal) (وریدهای بزرگ‌شده در پائین مری) و عوارض بهتر باشد، اما این کارآزمایی کوچک‌تر از آن بود که بتوان با توجه به نتایج آن در مورد این تاثیر مطمئن بود. نتایج چهار کارآزمایی نشان دادند که سیانوآکریلات ممکن است برای پیشگیری از خونریزی مجدد بهتر از لیگاسیون با باند آندوسکوپی باشد و به نظر می‌رسد که از نظر کنترل خونریزی، شکست درمان و پیشگیری از مرگ‌ومیر به اندازه لیگاسیون با باند آندوسکوپی موثر باشد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد شامل احتمال بالای سوگیری (به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان)، عدم دقت (imprecision) نتایج و تفاوت در جمعیت مطالعه در کارآزمایی‌ها بود.
این مرور نشان می‌دهد که اسکلروتراپی آندوسکوپی با استفاده از سیانوآکریلات ممکن است از نظر پیشگیری از خونریزی مجدد از واریس‌های معده موثرتر از لیگاسیون با بند به کمک آندوسکوپی باشد. با این حال، به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، در مورد تخمین‌های خود از مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی مرتبط با خونریزی، شکست مداخله، عوارض جانبی و کنترل خونریزی بسیار نامطمئن هستیم. کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند؛ تعداد کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده و تعداد شرکت‌کنندگان حاضر در هر کارآزمایی کم بودند؛ و شواهدی مبنی بر ناهمگونی درونی در کارآزمایی‌ها، غیرمستقیم بودن (indirectness) شواهد مربوط به جمعیت، و سوگیری احتمالی انتشار (publication bias) وجود داشت.
اثربخشی دوزهای مختلف سیانوآکریلات و مقایسه سیانوآکریلات در برابر ترکیبات الکلی برای درمان خونریزی واریسی در افراد مبتلا به هیپرتانسیون ورید پورت به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد نامطمئن است.
دستورالعمل‌های بالینی‌های ذکر شده نیاز به شواهد بیشتر از کارآزمایی‌های بزرگ‌تر دارند که باید طبق بیانیه SPIRIT انجام شده و طبق دستورالعمل‌های بالینی CONSORT گزارش شوند.
در افراد مبتلا به هیپرتانسیون ورید پورت (portal hypertension)، شیوع واریس‌های معده کمتر از واریس‌های مری است. به نظر می‌رسد خطر خونریزی از واریس‌های معده کمتر از واریس‌های مری باشد؛ با این حال، هنگامی که واریس معده خونریزی می‌کند، اغلب شدید بوده و با مورتالیتی بیشتری همراه است. اسکلروتراپی آندوسکوپی با چسب سیانوآکریلات-ان-بوتیل-2 ( N-butyl-2-cyanoacrylate glue) (سیانوآکریلات) برای ایجاد هموستاز (haemostasis)، بهترین نتیجه را از نظر کاهش خطر خونریزی مجدد در مقایسه با دیگر روش‌های آندوسکوپی دارد. با این حال، ناسازگاری‌هایی میان کارآزمایی‌ها از نظر مورتالیتی یا مرگ‌ومیر، بروز خونریزی مجدد و عوارض جانبی وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از اسکلروتراپی با استفاده از سیانوآکریلات در مقایسه با دیگر پروسیجرهای اسکلروتراپی آندوسکوپی یا لیگاسیون واریس با باند در درمان خونریزی حاد واریس معده با یا بدون داروهای وازواکتیو در افراد مبتلا به هیپرتانسیون ورید پورت و ارزیابی بهترین دوز سیانوآکریلات.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ و Science Citation Index Expanded را از ابتدا تا سپتامبر 2014 و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌ها را بدون در نظر گرفتن محیط انجام کارآزمایی، زبان، وضعیت انتشار یا تاریخ انتشار وارد کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که به مقایسه اسکلروتراپی با استفاده از سیانوآکریلات در برابر دیگر روش‌های آندوسکوپی (اسکلروتراپی با استفاده از ترکیبات مبتنی بر الکل یا لیگاسیون با باند به کمک آندوسکوپی) برای خونریزی حاد واریس معده در افراد مبتلا به هیپرتانسیون ورید پورت پرداختند.
این مرور را به دنبال توصیه‌های کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) و ماژول گروه هپاتوبیلاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Module) انجام دادیم.
نتایج را در قالب خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI)، با مقادیر آماری I 2 به‌عنوان معیاری برای تشخیص ناهمگونی (heterogeneity) درونی کارآزمایی ارائه کردیم. داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) آنالیز کرده و نتایج را با مدل‌های اثرات تصادفی گزارش کردیم. آنالیزهای مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses)، زیرگروه و حساسیت (sensitivity) را برای ارزیابی استحکام نتایج کلی، خطر سوگیری (bias)، منابع ناهمگونی درونی کارآزمایی و خطر خطاهای تصادفی (random errors) انجام دادیم.
شش کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با سه مقایسه مختلف وارد کردیم: یک کارآزمایی دو دوز مختلف سیانوآکریلات را در 91 بزرگسال مبتلا به خونریزی فعال از تمام انواع واریس معده مقایسه کرد؛ یک کارآزمایی سیانوآکریلات را در برابر ترکیبات مبتنی بر الکل در 37 بزرگسال مبتلا به خونریزی فعال یا حاد فقط از واریس‌های تکی معده مقایسه کرد؛ و چهار کارآزمایی سیانوآکریلات را در برابر لیگاسیون با باند به کمک آندوسکوپی در 365 بزرگسال مبتلا به خونریزی فعال یا حاد از تمام انواع واریس معده مقایسه کردند. پیامدهای اصلی در کارآزمایی‌های واردشده عبارت بودند از مورتالیتی مرتبط با خونریزی، شکست مداخله، خونریزی مجدد، عوارض جانبی و کنترل خونریزی. طول دوره پیگیری از شش تا 26 ماه متغیر بود. شرکت‌کنندگانی که در این کارآزمایی‌ها حضور داشتند، مبتلا به بیماری مزمن کبدی با شدت‌های مختلف بوده، عمدتا مرد بودند و بیشتر آنها از کشورهای شرقی بودند. همه کارآزمایی‌ها را با خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. به‌کارگیری معیارهای کیفی برای همه پیامدها، درجه کیفیت بسیار پائینی را از شواهد در سه آنالیز به دست آورد، به جز شواهدی با کیفیت پائین که برای پیامد خونریزی مجدد در مقایسه سیانوآکریلات در برابر لیگاسیون با باند به کمک آندوسکوپی رتبه‌بندی شد.
دو دوز مختلف سیانوآکریلات: شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی برای تاثیر سیانوآکریلات با دوز 0.5 میلی‌لیتر در مقایسه با دوز 1.0 میلی‌لیتر بر مورتالیتی به هر علتی (20/44 (45.5%) با 0.5 میلی‌لیتر در برابر 21/47 (45%) با 1.0 میلی‌لیتر؛ RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.60)، مورتالیتی در 30 روز (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.80)، شکست مداخله (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.56 تا 2.05)، پیشگیری از خونریزی مجدد (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.73 تا 2.31)، عوارض جانبی گزارش‌شده به صورت تب (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.98) و کنترل خونریزی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.38) به دست آوردیم .
سیانوآکریلات در برابر ترکیبات مبتنی بر الکل: شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی برای تاثیر سیانوآکریلات در برابر ترکیبات مبتنی بر الکل بر مورتالیتی در 30 روز (2/20 (10%) با سیانوآکریلات در برابر 4/17 (23.5%) با ترکیب مبتنی بر الکل؛ RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.04)، شکست مداخله (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.35)، پیشگیری از خونریزی مجدد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.45)، عوارض جانبی گزارش‌شده به صورت تب (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.80) و کنترل خونریزی (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.84) به دست آوردیم.
سیانوآکریلات در برابر لیگاسیون با باند به کمک آندوسکوپی: شواهدی را با کیفیت بسیار پائین برای تاثیر سیانوآکریلات در برابر لیگاسیون با باند به کمک آندوسکوپی بر مورتالیتی ناشی از خونریزی (44/185 (23.7%) با سیانوآکریلات در برابر 50/181 (27.6%) با لیگاسیون با باند به کمک آندوسکوپی؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.31)، شکست مداخله (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.23 تا 5.69)، عوارض (RR: 2.81؛ 95% CI؛ 0.69 تا 11.49)، و کنترل خونریزی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.27) پیدا کردیم. شواهدی با کیفیت پائین برای پیشگیری از خونریزی مجدد وجود داشت (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.88). آنالیز مرحلهای کارآزمایی نشان داد که آنالیزها ضعیف بودند (اندازه اطلاعات مورد نیاز تعدیل‌شده بر اساس تنوع، 5290 شرکت‌کننده برای مورتالیتی مرتبط با خونریزی بود).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.