هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین، ارزیابی تاثیرات برنامه‌هایی است که در آنها راهبرد مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (IMCI) به‌کار می‌رود. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را با موضوع جست‌وجو کرده و چهار مطالعه را یافتند که حائز معیارهای مرور بودند.
پیام‌های کلیدی
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که استفاده از راهبرد IMCI سازمان بهداشت جهانی احتمالا به کاهش میزان مرگومیر در کودکان از بدو تولد تا پنج سالگی منجر شده است. تاثیرات IMCI بر مسائل دیگر، مانند بیماری یا کیفیت مراقبت، در هم ادغام شده و برخی شواهد مربوط به آن در سطح بسیار پائینی از قطعیت قرار داشتند. در آینده، محققان باید درباره بهترین شیوه ارائه راهبرد IMCI به پژوهش بپردازند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
هر ساله بیش از 7.5 میلیون کودک در سراسر جهان پیش از رسیدن به سن پنج سالگی می‌میرند. بیشتر آنان از جوامع فقیر بوده و در فقیرترین کشورها زندگی می‌کنند. احتمال اینکه این کودکان به سوء‌تغذیه و عفونت مانند سپسیس نوزادی، سرخک، اسهال، مالاریا، و پنومونی دچار شوند، بیشتر از دیگر کودکان است.
راهبردهای موثری برای پیشگیری از بیماری و درمان کودکان بیمار در دسترس هستند، اما این راهبردها در اختیار آنان قرار نمی‌گیرد. یکی از دلایل این امر آن است که خدمات مراقبت سلامت اغلب در نقاط بسیار دوردست قرار داشته یا بسیار گران هستند. مراکز سلامت واقع در چنین مناطقی اغلب فاقد امکانات و کارکنان مراقبت‌های سلامت آموزشدیده هستند. علاوه بر این، کودکان بیمار ممکن است هم‌زمان با مشکلات سلامت متعددی دست به گریبان باشند و این امر می‌تواند تشخیص و درمان بیماری را برای کارکنان مراقبت‌های سلامت دشوار سازد.
در دهه 1990، سازمان جهانی بهداشت (WHO) راهبردی را به نام مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (integrated management of childhood illness; IMCI) برای رسیدگی به این مشکلات ابداع کرد. هدف از این راهبرد، پیشگیری از مرگومیر و بیماری و در عین حال، بهبود کیفیت مراقبت از کودکان بیمار زیر پنج سال است. این راهبرد از سه قسمت تشکیل می‌شود.
• بهبود مهارت‌های کارکنان مراقبت‌های سلامت با ارائه آموزش و دستورالعمل‌ها؛
• بهبود چگونگی سازماندهی و مدیریت سیستم مراقبت‌های سلامت، مانند دسترسی به امکانات؛
• مراجعه به منازل و جوامع به منظور ترویج شیوه‌های حمایتی مناسب از کودک و تغذیه خوب، و هم‌زمان، تشویق والدین به اینکه کودکان خود را هنگامی که بیمار می‌شوند به درمانگاه بیاورند.
WHO کشورها را تشویق می‌کند تا راهبرد IMCI را با شرایط ملی خود منطبق سازند. انواع بیماری‌های دوران کودکی اولویت‌بندی شده و راه‌هایی که طبق آنها خدمات ارائه می‌شوند ممکن است از کشوری به کشور دیگر متفاوت باشند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مطالعه مروری کاکرین، شامل چهار مطالعه بود که در آنها اثربخشی راهبرد IMCI بررسی شد. این مطالعات در تانزانیا، بنگلادش و هند انجام شدند. راهبرد IMCI در کل مطالعات به شکلی بسیار متفاوت مورد استفاده قرار گرفتند. مثلا، در مطالعه‌ای که در تانزانیا انجام شد، کارمندان مراقبت‌های سلامت تحت آموزش قرار گرفتند و وضعیت تامین داروها بهبود یافت، اما شامل مراجعه به خانه یا فعالیت‌های اجتماعی نشد؛ در مطالعه‌ای که در بنگلادش صورت گرفت، بر شمار کارکنان مراقبت‌های سلامت جدید افزوده شد و هم‌زمان کارکنان مراقبت‌های سلامت موجود نیز تحت آموزش قرار گرفتند؛ دو مطالعه در هند به طور خاص نوزادان و کودکان بزرگ‌تر را در نظر گرفتند.
این مطالعه مروری نشان داد که استفاده از IMCI:
• ممکن است به کاهش مرگومیر میان کودکان از بدو تولد تا سن پنج سالگی منجر شود (شواهد با قطعیت پائین)؛
• ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی بگذارد که به کوتاهی قد دچار هستند (شواهد با قطعیت پائین)؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکان مبتلا به کمبود وزن دارد (شواهد با قطعیت متوسط)؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی دارد که واکسن سرخک دریافت می‌کنند؛ و
• ممکن است نتایج متفاوتی در خصوص تعداد والدینی به همراه داشته باشد که در زمان بیماری کودک خود به دنبال دریافت خدمات سلامت هستند
ما نمی‌دانیم که IMCI تاثیری بر شیوه درمانی کارکنان مراقبت‌های سلامت در درمان بیماری‌های شایع دارد یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شد.
ما نمی‌دانیم که IMCI تاثیری بر تعداد مادرانی دارد که به‌طور انحصاری با شیر خود کودک خود را تغذیه می‌کنند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
هیچ‌یک از مطالعات وارد شده به ارزیابی میزان رضایت مادران و استفاده‌کنندگان از خدمات، طبق راهبرد IMCI نپرداختند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مطالعه مروری، مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تاریخ انتشار آنها تا 30 جون 2015 بود.
در مطالعات تحقیقی، ترکیبی از مداخلات مورد بررسی قرار گرفتند، در این مطالعات، به ارزیابی تنوع راهبرد IMCI پرداخته شد و برخی از مطالعات، شامل ورودی‌های خاص درباره بهبود سلامت نوزادان می‌شوند. اغلب مطالعات در جنوب آسیا انجام شدند. اجرای مدیریت یکپارچه راهبرد بیماری در کودکی ممکن است مورتالیتی کودکان را کاهش دهد، و بسته‌های محتوی مداخلات برای دوران نوزادی ممکن است مورتالیتی شیرخواران را کم کنند. IMCI ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وضعیت تغذیه داشته و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پوشش واکسن بر جای می‌گذارد. رفتار جستجوی مراقبت مادر ممکن است با IMCI مناسب‌تر شود، اما نتایج مطالعه با هم ادغام شده‌اند، که در نتیجه سطح اطمینان به شواهد در مورد اینکه IMCI بر پایبندی به تغذیه انحصاری با شیر مادر تاثیر می‌گذارد یا خیر، بسیار پائین آمده است.
هر ساله بیش از 7.5 میلیون کودک زیر پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط جان خود را از دست می‌دهند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) راهبردی را تحت عنوان مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی (integrated management of childhood illness; IMCI) ابداع کرده که هدف آن، کاهش مورتالیتی و موربیدیتی و بهبود کیفیت مراقبت از طریق بهبود ارائه انواع مداخلات درمانی و پیشگیرانه پزشکی و رفتاری در مراکز مراقبت سلامت، در منزل، و در جامعه است.
بررسی تاثیرات برنامه‌هایی که براساس آنها راهبرد IMCI از نظر میزان مرگومیر، وضعیت تغذیه، کیفیت مراقبت، پوشش با IMCIهای قابل ارائه، و رضایت‌مندی افراد ذی‌نفع به اجرا در می‌آید.
این موارد را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین) (CENTRAL؛ شماره 3؛ 2015)؛ شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ OVID؛ (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ EbscoHost؛ Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS)؛ (Virtual Health Library (VHL؛ (WHO Library & Information Networks for Knowledge Database (WHOLIS؛ Science Citation Index and Social Sciences Citation Index؛ Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science؛ (Population Information Online (POPLINE؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)؛ و Global Health؛ Ovid و Health Management؛ بانک اطلاعاتی ProQuest. تا 30 جون 2015 جست‌وجوها را انجام داده و آنها را با جست‌وجو در کتاب‌شناختی‌های (bibliography) بازبینی شده و از طریق تماس با کارشناسان برای شناسایی مطالعات در حال انجام و منتشر نشده، تکمیل کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کرده و مطالعات کنترل شده قبل-بعد (CBA) را با حداقل دو مداخله و دو سایت کنترل در نظر گرفتیم. در این دو سایت به ارزیابی راهبرد عمومی IMCI یا انطباق آن با کودکان کمتر از پنج سال، و شامل حداقل تلاش‌های صورت گرفته برای بهبود مهارت مراقبت‌های سلامت جهت مدیریت موردی پرداخته شد. مطالعاتی را که در آنها IMCI با مداخلات دیگر شامل نقل و انتقال مشروط پول نقد، مکمل غذایی، و اشتغال همراه بود، از بررسی خود کنار گذاشتیم. گروه مقایسه خدمات سلامت معمول را بدون ارائه IMCI دریافت کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی جست‌وجوها، گزینش کارآزمایی‌ها، و استخراج و آنالیز داده‌ها، و تهیه جدول برای آنها پرداختند. از واریانس معکوس برای کارآزمایی‌های خوشه‌ای و ضریب همبستگی درون-خوشه‌ای (intracluster co-efficient) معادل 0.01 هنگامی استفاده کردیم که در مطالعه اولیه تعدیل صورت نگرفته بود. با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) به ارزیابی قطعیت شواهد پرداختیم.
دو کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (هند و بنگلادش) و دو مطالعه کنترل شده قبل-بعد (تانزانیا و هند) معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. راهبردها شامل آموزش کارکنان مراقبت‌های سلامت، تقویت مدیریت سیستم‌های مراقبت‌های سلامت (همه چهار مطالعه)، و مراجعه به منزل (دو مطالعه) بودند. دو مطالعه از هند، شامل بسته‌های مراقبت با هدف دوره نوزادی بودند.
در یک کارآزمایی که در بنگلادش صورت گرفت، برآورد شد مورتالیتی کودکان با IMCI ممکن است 13% کمتر باشد، اما فاصله اطمینان (CI) شامل عدم تاثیر بود (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.10؛ 5090 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه CBA در تانزانیا تقریبا همین برآورد را ارائه داد (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.05؛ 1932 شرکت‌کننده).
یک کارآزمایی در هند به بررسی مورتالیتی شیرخواران و نوزادان با اجرای راهبرد مدیریت یکپارچه بیماری دوران کودکی و نوزادی (IMNCI) شامل مراجعه به منزل پس از زایمان، اختصاص داشت. میزان مورتالیتی در دوره نوزادی و شیرخوارگی ممکن است در گروه IMNCI در مقایسه با گروه کنترل کمتر باشد ( مورتالیتی نوزاد؛ نسبت خطر (HR): 0.85؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.94؛ مورتالیتی نوزادی؛ HR: 0.91؛ 95% CI: 0.80 تا 1.03؛ یک کارآزمایی؛ 60,480 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر IMCI را بر هر نوع مورتالیتی برآورد کردیم که به وسیله ادغام مورتالیتی نوزادان و کودکان در یک IMCI و یک کارآزمایی IMNCI اندازه‌گیری شد. مورتالیتی ممکن است با IMCI کاهش یابد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.93؛ دو کارآزمایی؛ 65,570 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
در دو کارآزمایی (هند، بنگلادش) که به ارزیابی وضعیت تغذیه اختصاص داشتند، به این موضوع اشاره شد که تغذیه ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کوتاهی قد نوزادان داشته (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.06؛ دو کارآزمایی؛ 5242 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کمبود وزن نوزاد می‌گذارد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.25؛ دو کارآزمایی؛ 4288 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). مطالعه CBA که در تانزانیا انجام شد، نتایج مشابهی را نشان داد.
محققان کیفیت مراقبت را با مشاهده تجویز دارو برای بیماری‌های شایع در مراکز سلامت (727 مشاهده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و با مشاهده تجویز صورت گرفته به وسیله کارکنان غیر متخصص بخش مراقبت‌های سلامت (1051 مشاهده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) اندازه‌گیری کردند . ما نتوانستیم هم‌سو و سازگار بودن تاثیر مداخله را بر روند تجویز دارو در مراکز سلامت یا توسط تجویز کارکنان غیر متخصص مراقبت‌های سلامت تایید کنیم، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
برای پوشش IMCIهای قابل ارائه، پوشش واکسن و تجویز ویتامین A، درخواست مراقبت مناسب و تغذیه فقط با شیر مادر را مورد بررسی قرار دادیم. در دو کارآزمایی (هند، بنگلادش) پوشش واکسن سرخک مورد ارزیابی قرار گرفت و چنین گزارش شد که احتمالا بر پوشش واکسن سرخک تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر جای می‌گذارد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.05؛ دو کارآزمایی؛ 4895 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مطالعه CBA در تانزانیا نیز تاثیرات مشابهی دیده شد. در دو مطالعه، دوز سوم واکسن دیفتری، سیاه سرفه و کزاز اندازه‌گیری شد؛ و دو مطالعه نیز به اندازه‌گیری پوشش ویتامین A اختصاص داشتند، که تمام آنها در خصوص افزایش پوشش با IMCI، شواهدی اندک را ارائه داده یا هیچ شواهدی را ارائه نکردند.
در چهار مطالعه (2 مطالعه از هند؛ و 1 مطالعه از تانزانیا و بنگلادش) درخواست برای مراقبت مناسب و اطلاعات به دست آمده را از پرسشنامه دقیقی که مادران آن را در مورد بیماری فعلی پر کردند، گزارش شد. برخی از مطالعات درباره تاثیرات IMCI ممکن است رفتار جست‌وجو را برای مراقبت بهتر گزارش کنند، اما در دیگر مطالعات گزارشی در این خصوص مشاهده نمی‌شود.
همه چهار مطالعه، پاسخ مادر را به تغذیه انحصاری با شیر مادر به ثبت رساندند. این مطالعات، نتایج ترکیبی و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه دادند. بنابراین، نمی‌دانیم که IMCI بر تغذیه انحصاری با شیر مادر تاثیری دارد یا خیر.
در هیچ یک از مطالعات، رضایت مادران و استفاده‌کنندگان از خدمات گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.