پیشینه
برخی از وظایفی را که توسط دندان‌پزشکان انجام می‌شود می‌توان به کمک دندان‌پزشکان آموزش‌دیده واگذار کرد که ممکن است زمان را برای دندان‌پزشکان برای انجام اقدامات پیچیده‌تر آزاد کند و دسترسی به مراقبت‌های دندانی را بهبود بخشد و هزینه‌ها را کاهش دهد. با این حال، پیش از اینکه بتوان از چنین رویکردی حمایت کرد، دانستن اثربخشی نسبی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان در انجام این وظایف مهم است.
سوال مطالعه مروری
هدف این مرور، ارزیابی اثربخشی نسبی، هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی، و بی‌خطری (safety) اقدامات کمک دندان‌پزشکان در ارائه مراقبت‌هایی است که به‌طور مرسوم توسط دندان‌پزشکان ارائه می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی را تا نوامبر 2013 جست‌وجو کرده و پنج مطالعه (شامل 13 کمک دندان‌پزشک، شش دندان‌پزشک و بیش از 1156 شرکت‌کننده) را یافتیم که اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان را در مقایسه با دندان‌پزشکان در ارائه مراقبت‌هایی که به‌طور مرسوم توسط دندان‌پزشکان ارائه می‌شوند، ارزیابی کردند. این مطالعات فقط دو کار/تکنیک بالینی را ارزیابی کردند: قرار دادن سیلانت‌های رزین پیشگیرانه، که برای پیشگیری از پوسیدگی دندان در حفره‌ها و شیارهای دندان‌های عقبی طراحی شده‌اند؛ و تکنیک ترمیمی آتروماتیک (ART)، که روشی برای پر کردن دندان است که به ابزارهای موتوردار (مثلا مته‌های دندان) نیاز ندارد. دو مطالعه در ایالات متحده، و یک مورد در هر یک از کشورهای کانادا، گامبیا و سنگاپور انجام شدند.
نتایج کلیدی
از چهار مطالعه‌ای که اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان را در قرار دادن سیلانت‌های پیشگیرانه مقایسه کردند، سه مطالعه هیچ تفاوتی را بین دو گروه در نسبتی از سیلانت‌هایی که در بازه‌های زمانی مختلف (شش تا 24 ماه) هنوز دست نخورده باقی مانده بودند، پیدا نکردند. یک مطالعه نشان داد سیلانت‌های کمتری که توسط یک کمک دندان‌پزشک گذاشته می‌شوند، نسبت به سیلانت‌هایی که توسط دندان‌پزشک جایگذاری می‌شوند، پس از 48 ماه هنوز دست‌نخورده باقی می‌مانند. همان مطالعه گزارش داد احتمال ایجاد پوسیدگی دندانی در دندان‌هایی که توسط کمک دندان‌پزشک مهر و موم شدند، بیشتر از دندان‌پزشک بود، در حالی که مطالعه دیگر هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها گزارش نکرد. مطالعه‌ای که اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان را در انجام ART مقایسه کرد، هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در نسبتی که نیاز به جایگزینی داشتند یا پس از 12 ماه پوسیدگی جدید ایجاد کردند، گزارش نکرد. هیچ یک از مطالعات، عوارض جانبی را گزارش نکردند. علاوه بر این، هیچ یک از مطالعات هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان را مقایسه نکرده، یا تاثیر آن را بر میزان دسترسی به مراقبت در نظر نگرفت.
کیفیت شواهد
مطالعات بسیار کمی در این مرور گنجانده شدند تا بتوان نتیجه‌گیری محکمی در مورد اثربخشی نسبی کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان به دست آورد. مطالعات واردشده، که چهار مورد از آنها بیش از 20 سال سن داشتند، کیفیت پائینی داشته، شرکت‌کنندگان کمی داشتند و فقط دو عملکرد بالینی را در نظر گرفتند. این مرور فقدان مطالعاتی را با کیفیت بالا در مقایسه اثربخشی و مقرون‌به‌صرفه بودن اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان در انجام مراقبت‌های دندانی نشان می‌دهد که به‌طور مرسوم توسط دندان‌پزشکان ارائه می‌شوند.
فقط پنج مطالعه را برای گنجاندن در این مرور شناسایی کردیم، که همه آنها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و چهار مطالعه بیش از 20 سال پیش منتشر شدند، که بر کمبود ارزیابی‌های با کیفیت بالا از اثربخشی نسبی، مقرون‌به‌صرفه بودن و بی‌خطری اقدامات کمک دندان‌پزشکان در مقایسه با دندان‌پزشکان در انجام وظایف بالینی تاکید می‌کند. نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری قطعی را از مرور حاضر در مورد اثربخشی نسبی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان گرفت.
میزان دسترسی ضعیف یا ناعادلانه به مراقبت‌های سلامت دهان معمولا در کشورهای با درآمد بالا، در حد متوسط و پائین گزارش می‌شود. اگرچه شدت این مشکلات متفاوت است، کمبود عرضه دندان‌پزشک و توزیع نابرابر آنها از عوامل مهم است. واگذاری ارائه اقدامات سلامت دهان به کمک دندان‌پزشکان می‌تواند این مشکل را کاهش دهد، خدمات را تا جایی که در دسترس نیست گسترش دهد، و زمان را برای دندان‌پزشکان برای انجام کارهای پیچیده‌تر آزاد کند. پیش از اینکه بتوان از چنین رویکردی حمایت کرد، دانستن اثربخشی نسبی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان مهم است.
ارزیابی اثربخشی، هزینه‌ها، و هزینه-اثربخشی خدمات دندان‌پزشکی توسط کمک دندان‌پزشکان در ارائه مراقبت‌هایی که به‌طور مرسوم توسط دندان‌پزشکان ارائه می‌شوند.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را از تاریخ آغاز به کار تا نوامبر 2013 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC)؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه سلامت دهان در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (شماره 11، 2013)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)؛ Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness؛ پنج بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی. همچنین جست‌وجویی را در منابع علمی خاکستری انجام داده و فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کرده و با نویسندگان مقالات مرتبط تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده و تصادفی‌سازی نشده (non-randomised controlled clinical trial; NRCT)، سری‌های زمانی منقطع (interrupted time series; ITSs) و مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد (controlled before and after studies; CBAs) را برای ارزیابی اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان در مقایسه با دندان‌پزشکان در انجام وظایف بالینی که به‌طور مرسوم توسط دندان‌پزشکان انجام می‌شوند، وارد کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای واجد شرایط بودن را اعمال کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) هر مطالعه واردشده را ارزیابی کردند و دو نویسنده مرور کیفیت شواهد حاصل از مطالعات واردشده را براساس پروسیجرهای سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) ارزیابی کردند. از آنجایی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، توصیف نقل قول (narrative) را از نتایج ارائه دادیم.
پنج مطالعه (یک RCT خوشه‌ای، سه RCT و یک NRCT) واجد شرایط را شناسایی کردیم، که اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان را در مقایسه با دندان‌پزشکان در ارائه مراقبت‌های دندانی که به‌طور مرسوم توسط دندان‌پزشکان ارائه می‌شوند، ارزیابی کردند. مطالعات واردشده، شامل 13 کمک دندان‌پزشک، شش دندان‌پزشک، و بیش از 1156 شرکت‌کننده، دو کار/تکنیک بالینی را ارزیابی کردند: قرار دادن فیشور سیلانت رزین (resin fissure sealant) پیشگیرانه و تکنیک ترمیم آتروماتیک (atraumatic restorative technique; ART). دو مطالعه در ایالات متحده، و یک مطالعه در هر یک از کشورهای کانادا، گامبیا و سنگاپور انجام شدند.
از چهار مطالعه‌ای که اثربخشی قرار دادن فیشور سیلانت‌های رزین پیشگیرانه را ارزیابی کردند، سه مورد هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در نرخ ماندگاری مواردی که توسط کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان در طول دوره‌های پیگیری (شش تا 24 ماه) قرار داده شدند، پیدا نکردند. یک مطالعه نشان داد فیشور سیلانت‌هایی که توسط کمک دندان‌پزشکان قرار داده می‌شوند، نسبت به مواردی که توسط دندان‌پزشکان قرار داده می‌شوند، پس از 48 ماه میزان ماندگاری کمتری داشتند (9.0% با کمک دندان‌پزشکان در مقابل 29.1% با دندان‌پزشکان). همان مطالعه گزارش داد که کاهش خالص پس از 48 ماه در تعداد دندان‌های دارای پوسیدگی (dental decay) برای دندان‌های تحت درمان با کمک دندان‌پزشک کمتر از دندان‌پزشک بود (3 مورد با کمک دندان‌پزشک در مقابل 60 مورد با دندان‌پزشک، P < 0.001).
یک مطالعه شواهدی را از تفاوت در پوسیدگی دندان پس از درمان با فیشور سیلانت میان گروه‌ها نشان نداد. مطالعه‌ای که اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان را در انجام ART مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را در میزان بقای ترمیم‌ها (پر کردن) پس از 12 ماه گزارش نکرد.
همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و سطح کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود، همانطور که با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد. علاوه بر این، چهار مورد از مطالعات واردشده بیش از 20 سال سن داشتند؛ مواد مورد استفاده و تکنیک‌های ارزیابی‌شده نیز قدیمی بودند. هیچ مطالعه واجد شرایطی را پیدا نکردیم که اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان را در تشخیص بیماری‌های دهان، ارائه آموزش سلامت دهان و دندان و دیگر جنبه‌های ارتقای سلامت مقایسه کرده باشد، یا مطالعاتی که دیدگاه‌های شرکت‌کنندگان را از جمله قابل قبول بودن مراقبت‌های دریافتی ارزیابی کردند. هیچ‌کدام از مطالعات واردشده عوارض جانبی را گزارش نکردند. علاوه بر این، هیچ مطالعه‌ای را در مورد مقایسه هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی اقدامات کمک دندان‌پزشکان و دندان‌پزشکان، تاثیر آنها را بر دسترسی و برابری دسترسی به مراقبت‌هایی که معیارهای ورود از پیش تعیین‌شده را برآورده می‌کردند، نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.