سوال مطالعه مروری: شواهد موجود را در مورد اثربخشی مانیتول و سالین هیپرتونیک برای ایجاد آرام‌بخشی در مغز در افرادی که جراحی (کرانیوتومی (craniotomy)) برای تومور مغزی انجام می‌دهند، مرور کردیم.
پیشینه: افراد مبتلا به تومور مغزی برای خارج کردن آن تحت کرانیوتومی، یا باز کردن استخوان جمجمه، قرار می‌گیرند. مغز آرام به جراح اجازه می‌دهد تا استخوان جمجمه را به راحتی خارج کرده و تومور را بدون آسیب رساندن به دیگر بافت‌های مغزی خارج کند. ایجاد آرام‌بخشی در مغز اغلب با استفاده از مانیتول (mannitol) که یک مایع هیپرتونیک است، به دست می‌آید. محلول‌های هیپرتونیک مواردی هستند که در مقایسه با مایعات و بافت بدن، دارای غلظت املاح بالاتری هستند. برخی از جراحان به جای مانیتول از سالین هیپرتونیک (hypertonic saline) استفاده می‌کنند. می‌خواستیم بدانیم که استفاده از سالین هیپرتونیک بهتر از استفاده از مانیتول بود یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه: شواهد تا اکتبر 2013 به‌روز است. مطالعاتی را با حضور بیماران کودک (سنین > 28 روز و < 18 سال) و بزرگسال (سنین > 18 سال) از هر دو جنس وارد کردیم که در طول انجام کرانیوتومی برای تومور مغزی، مانیتول یا سالین هیپرتونیک دریافت کردند. جست‌وجو را در ژانویه 2017 مجددا انجام داده، و پنج مطالعه بالقوه مورد نظر را یافتیم که به فهرستی از «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه شده و در طول به‌روز‌رسانی مرور، در یافته‌های رسمی این مرور گنجانده خواهند شد.
نتایج کلیدی: شش مطالعه را با 527 شرکت‌کننده پیدا کردیم.
سه مطالعه سطح آرام‌بخشی به مغز را گزارش کردند. سالین هیپرتونیک ممکن است نسبت به مانیتول مغز را بهتر آرام کند.
طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و بستری شدن در بیمارستان توسط یک مطالعه گزارش شد.
در هیچ مطالعه‌ای تاثیرات مانیتول و سالین هیپرتونیک بر مورتالیتی، وضعیت بیمار سه ماه پس از جراحی یا کیفیت زندگی بیمار گزارش نشدند. بر اساس نتایج، انتظار داریم از هر 100 بیمار که حین جراحی سالین هیپرتونیک دریافت کردند، حدود 22 بیمار در مقایسه با 36 بیمار که مانیتول دریافت کردند، آرام‌بخشی کافی در مغز نداشته باشند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای ایجاد آرام‌بخشی در مغز با استفاده از سالین هیپرتونیک در سطح پائین است. انجام پژوهش بیشتری برای ارزیابی مسائل مهم‌تر مانند مورتالیتی در طولانی‌مدت، پیامدهای طولانی‌مدت، عوارض جانبی و کیفیت زندگی با استفاده از این دو مایع مورد نیاز است.
بر اساس داده‌های محدود موجود در مورد استفاده از مانیتول و سالین هیپرتونیک برای ایجاد آرام‌بخشی در مغز طی کرانیوتومی، پیشنهاد می‌شود که سالین هیپرتونیک به‌طور قابل‌توجهی خطر ابتلا به تنش مغزی را در طول کرانیوتومی کاهش می‌دهد. یک تک کارآزمایی نشان می‌دهد که بستری در ICU و بستری شدن در بیمارستان با استفاده از مانیتول یا سالین هیپرتونیک قابل مقایسه است. با این حال، تمرکز بر دیگر مسائل مهم مرتبط مانند مورتالیتی در طولانی‌مدت، پیامد طولانی‌مدت، عوارض جانبی و کیفیت زندگی، لازم است.
بیماران مبتلا به تومور مغزی معمولا به دلیل تورم بافت مغز از افزایش فشار در جمجمه رنج می‌برند. مغز متورم شده، برداشتن تومور مغزی را از طریق جراحی دشوار می‌سازد. برای سهولت برداشتن تومور با جراحی، اقداماتی برای کاهش تورم مغز انجام می‌شود، که اغلب به آن آرام‌بخشی به مغز (brain relaxation) می‌گویند. آرام‌بخشی به مغز را می‌توان با کمک مایعات داخل وریدی مانند مانیتول (mannitol) یا سالین هیپرتونیک (hypertonic saline) انجام داد. هدف این مرور آن بود که دریابد کدام یک از این دو مایع ممکن است تاثیر بیشتری بر ایجاد آرام‌بخشی در مغز داشته باشند.
هدف از این مرور، مقایسه تاثیرات مانیتول در برابر تاثیرات سالین هیپرتونیک بر آرام‌بخشی به مغز حین جراحی در بیماران تحت کرانیوتومی (craniotomy) بود.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 10، سال 2013)؛ MEDLINE از طریق Ovid SP (1966 تا اکتبر 2013) و EMBASE از طریق Ovid SP (1980 تا اکتبر 2013) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین وب‌سایت‌های خاصی را، مانند www.indmed.nic.in؛ www.cochrane-sadcct.org؛ و www.Clinicaltrials.gov بررسی کردیم. جست‌وجو را در ژانویه 2017 مجددا انجام داده، و پنج مطالعه بالقوه مورد نظر را یافتیم که به فهرستی از «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه شده و در طول به‌روز‌رسانی مرور، در یافته‌های رسمی این مرور گنجانده خواهند شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از سالین هیپرتونیک را در برابر مانیتول برای آرام‌بخشی به مغز مقایسه کردند. هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها هر روش دیگری که برای آرام‌بخشی به مغز حین جراحی استفاده شد، با مانیتول یا سالین هیپرتونیک مقایسه شد. پیامدهای اولیه، مورتالیتی در طولانی‌ترین دوره پیگیری، امتیاز مقیاس پیامد گلاسکو (Glasgow Outcome Scale) در سه ماه و هرگونه عوارض جانبی مربوط به مانیتول یا سالین هیپرتونیک بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از آرام‌بخشی به مغز حین جراحی، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی.
از روش‌های استاندارد شده برای انجام مرور سیستماتیک، بر اساس توضیحات مندرج در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جزئیات روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی و داده‌های پیامد را از گزارش‌های همه کارآزمایی‌های واجد شرایط برای ورود، استخراج کردند. تمامی آنالیزها بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) انجام گرفتند. هنگامی که هیچ شواهدی از ناهمگونی قابل‌توجه میان مطالعات به دست نیامد، از مدل اثر ثابت (fixed-effect model)، و زمانی که احتمال ناهمگونی وجود داشت، از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) استفاده کردیم.
شش RCT را با 527 شرکت‌کننده وارد کردیم. فقط یک RCT دارای خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت شد. پنج RCT باقیمانده دارای خطر نامشخص یا بالای سوگیری بودند. هیچ کارآزمایی‌ای به پیامدهای اولیه، مورتالیتی در طولانی‌ترین دوره پیگیری، امتیاز مقیاس پیامد گلاسکو در سه ماه یا هرگونه عوارض جانبی مربوط به مانیتول یا سالین هیپرتونیک، اشاره نکرد. سه کارآزمایی به پیامدهای ثانویه، ایجاد آرام‌بخشی در مغز حین جراحی، بستری شدن در بیمارستان و بستری در ICU، پرداختند؛ کیفیت زندگی در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد. ایجاد آرام‌بخشی در مغز در 42 نفر از 197 شرکت‌کننده در گروه سالین هیپرتونیک و در 68 نفر از 190 شرکت‌کننده در گروه مانیتول، ناکافی بود. خطر نسبی برای تورم مغز یا تنش مغزی در گروه سالین هیپرتونیک 0.60 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.83؛ شواهد با کیفیت پائین). یک کارآزمایی بستری در ICU و بیمارستان را گزارش کرد. میانگین (انحراف معیار (standard deviation; SD)) مدت بستری در ICU در گروه‌های مانیتول و سالین هیپرتونیک به ترتیب 1.28 (0.5) و 1.25 (0.5) روز (مقدار P معادل 0.64) بود؛ میانگین (SD) مدت بستری در بیمارستان در گروه‌های مانیتول و سالین هیپرتونیک به ترتیب 5.7 (0.7) و 5.7 (0.8) روز (مقدار P معادل 1.00) گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.