سوختگی‌های چشمی چگونه به چشم آسیب می‌رسانند؟
قرنیه، پنجره شفاف چشم است که به تمرکز نور برای تشکیل تصویری از دنیای بیرون کمک می‌کند. برای اینکه قرنیه شفاف بماند، باید یک لایه سطحی سالم از اپی‌تلیوم، یک لایه اشکی پایدار، داشته و فاقد عروق خونی باشد. اپی‌تلیوم، لایه سلولی مرطوبی است که قرنیه، قسمت سفید چشم، و داخل پلک‌ها را می‌پوشاند. اپی‌تلیومی که قرنیه را می‌پوشاند متفاوت است با اپی‌تلیوم ملتحمه. در این حالت، توسط گروهی از سلول‌های بنیادی تخصصی که در حاشیه قرنیه یافت می‌شوند (لیمبوس (limbus)) نگهداری می‌شود. در چشم طبیعی، سلول‌های اپی‌تلیال قرنیه به آرامی از لیمبوس به سمت مرکز قرنیه حرکت می‌کنند.
سوختگی چشم در ابتدا به لایه اپی‌تلیال سطحی آسیب می‌رساند، اما می‌تواند به ساختارهای عمیق‌تر چشم و پلک‌ها نیز آسیب برساند. یکی از ویژگی‌های سوختگی حاد، ایجاد نقص در اپی‌تلیال است. این نقص می‌تواند پس از یک سوختگی جزئی به‌طور کامل بهبود یابد. با این حال، اگر سوختگی به سلول‌های بنیادی بخشی از لیمبوس آسیب برساند، اپی‌تلیوم طبیعی مرکزی آن ناحیه ممکن است بهبود نیابد. سپس قرنیه توسط یک نوع اپی‌تلیوم متفاوت که از نظر عملکردی از ملتحمه محیطی مشتق شده، پوشیده می‌شود و ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها طول بکشد و قرنیه ممکن است تیره و واسکولاریزه (vascularised) شود. در غیاب پوشش اپی‌تلیال، یک خطر بیشتر آن است که بافت‌های عمیق‌تر قرنیه (استروما) در معرض، ممکن است به تدریج نازک‌تر شده و در نهایت سوراخ شوند. هرچه آسیب به لیمبوس بیشتر باشد (بر حسب ساعت اندازه‌گیری می‌شود)، پیامد بدتر است. سطح غیر-طبیعی قرنیه، هم‌چنین تیرگی و آسیب به ساختارهای درون چشم (عنبیه، عدسی، شبکیه چشم، عصب بینایی) همگی می‌توانند منجر به از دست دادن بینایی شوند.
درمان‌های سوختگی چشم
سوختگی سطح چشم یک وضعیت اورژانسی است و چشم باید فورا با آب یا سالین شسته شود تا عوامل شیمیایی از بین بروند. میزان آسیب به اپی‌تلیوم (یک نقص اپی‌تلیال) و عروق خونی در لبه قرنیه اندازه‌گیری می‌شود و خطر عوارض بعدی را تخمین می‌زند. سپس چشم با داروهایی برای کاهش خطر عوارض بیشتر و کمک به بهبود لایه اپی‌تلیال درمان می‌شود. برخی از پزشکان از غشای بافت آمنیوتیک که روی سطح چشم قرار می‌گیرد نیز استفاده می‌کنند. غشای آمنیوتیک کیسه‌ای است که نوزاد را حین رشد درون شکم مادر احاطه کرده است.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
می‌خواستیم بدانیم که استفاده از غشای آمنیوتیک همراه با داروها بهتر از استفاده از داروها به‌تنهایی است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که در آن از غشای آمنیوتیک برای درمان چشم‌هایی که سوخته بودند، استفاده شد. سپس به دنبال مطالعاتی بودیم که چشم‌های درمان‌شده را با دارو و پچ غشای آمنیوتیک با چشم‌هایی مقایسه کردند که فقط با استفاده از داروها درمان شدند. در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که در آنها افراد درمان خود را به صورت تصادفی دریافت کردند، زیرا این مطالعات اغلب قابل اعتمادترین شواهد را درباره تاثیر درمان ارائه می‌دهند. درمان سوختگی‌های متوسط و شدید را جداگانه ارزیابی کردیم، زیرا پیامدهای متفاوتی دارند. با مقایسه نسبت چشم‌هایی که 21 روز پس از آسیب اپی‌تلیوم روی قرنیه بهبود نیافته بود، عملکرد بینایی در پایان درمان، وجود رگ‌های خونی جدید غیر-طبیعی روی قرنیه، اسکار بین قرنیه و پلک‌ها، زمان لازم برای بهبود اپی‌تلیوم و عوارض جانبی در گروه‌های مداخله و کنترل، کارایی درمان را اندازه‌گیری کردیم. خطر سوگیری (bias) را در یافته‌های حاصل از مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده در دامنه‌های از پیش مشخص شده ارزیابی کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد شامل خطر سوگیری، عدم-دقت، ناهمگونی، غیر-مستقیم بودن و سوگیری انتشار، از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
آنچه ما به دست آوردیم
دو مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را یافتیم که تاثیر داروها را با افزودن یک پچ غشای آمنیوتیک که طی هفت روز پس از آسیب قرار داده شد، در برابر دارو-درمانی مقایسه کردند. یک مطالعه نشان داد که درمان با آمنیون ممکن است در سوختگی‌های متوسط مفید باشد، اما به دلیل خطر بالای سوگیری و عدم-دقت جدی دریافتیم که قطعیت شواهد در سطح پائین است. برای سوختگی‌های شدید، تفاوت مهمی بین چشم‌هایی که غشای آمنیوتیک دریافت کردند و چشم‌هایی که با غشای آمنیوتیک درمان نشدند، وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌ها
در مورد تفاوت مهم در میزان بهبودی بین چشم‌های درمان شده با دارو و غشای آمنیوتیک طی هفت روز پس از سوختگی چشم و چشم‌هایی که فقط با دارو درمان شدند، فقط شواهد نامطمئنی از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود دارد. برای شناسایی بهترین درمان برای سوختگی حاد چشم در جهت کاهش خطر عواقب بالقوه ویرانگر و از دست دادن بینایی، انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
آخرین جست‌وجوها در سپتامبر 2021 انجام گرفتند.
شواهد نامطمئنی برای حمایت از درمان سوختگی حاد سطح چشم با AMT به همراه درمان دارویی استاندارد به عنوان وسیله‌ای برای پیشگیری از شکست اپی‌تلیالیزاسیون تا روز 21، بهبود پیامد بینایی و کاهش نئوواسکولاریزاسیون قرنیه، تشکیل سیمبلفارون و زمان سپری‌شده تا اپی‌تلیالیزاسیون وجود دارد. برای سوختگی‌های شدید، شواهد موجود هیچ مزیت قابل‌توجهی را از درمان با AMT نشان نمی‌دهد.
سوختگی سطح چشم می‌تواند در اثر مواد شیمیایی (قلیاها و اسیدها) یا حرارت مستقیم ایجاد شود. یکی از تاثیرات سوختگی، آسیب به سلول‌های بنیادی اپی‌تلیال لیمبال (limbal) در سطح چشم با تاخیر در اپی‌تلیالیزاسیون مجدد (re-epithelialisation)، شکست سلول‌های بنیادی و پیشرفت ملتحمه (conjunctivalization) به سمت قرنیه است. ادعا شده که پیوند غشای آمنیوتیک (amniotic membrane transplantation; AMT) که در فاز حاد (روز 0 تا 7) پس از سوختگی سطح چشم انجام می‌شود، درد را کاهش داده و روند بهبودی را تسریع می‌بخشد. این جراحی شامل چسباندن لایه‌ای از غشای آمنیوتیک (amniotic membrane; AM) به لبه پلک به عنوان یک پچ برای پوشاندن کل سطح چشم است. با این حال، مزیت AMT با توجه به شدت سوختگی چشم و عدم-قطعیت در مورد اینکه AMT پیامدها را بهبود می‌بخشد یا خیر، هنوز هم جای بحث دارد.
هدف از انجام این مرور، مقایسه تاثیر AMT با درمان دارویی در هفت روز اول پس از سوختگی سطح چشم، در مقایسه با درمان دارویی به‌تنهایی، بود.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ شماره 9؛ 2021)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ LILACS؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. از هیچ محدودیت زبانی یا زمانی در جست‌وجوهای الکترونیکی خود برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای آخرین بار در 29 سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که انجام AMT را در هفت روز نخست پس از سوختگی سطح چشم به همراه درمان دارویی، با درمان دارویی به‌تنهایی، مقایسه کردند. معیارهای پیامد عبارت بودند از شکست در اپی‌تلیالیزاسیون مجدد تا روز 21 پس از آسیب، حدت بینایی در پیگیری نهایی، نئوواسکولاریزاسیون (neovascularisation) قرنیه، سیمبلفارون (symblepharon)، زمان سپری شده تا اپی‌تلیالیزاسیون مجدد و عوارض جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و داده‌های مرتبط را استخراج کردند. با محققان کارآزمایی در رابطه با هرگونه اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم. در صورت لزوم، با استفاده از خطرات نسبی (RRs) یا تفاوت‌های میانگین (MDs)، داده‌ها را خلاصه کردیم.
دو RCT را آنالیز کردیم، اما بیمارانی را که خارج از فاز حاد در یکی از مطالعات درمان شدند (داده‌ها توسط نویسندگان مطالعه ارائه شد) حذف کردیم. در مجموع، 36 مورد سوختگی متوسط از یک RCT و 92 مورد سوختگی شدید از دو RCT به‌طور جداگانه بررسی شدند. برای هر دو طبقه‌بندی، سطح قطعیت شواهد اساسا به دلیل خطرات بالای سوگیری‌های عملکرد و تشخیص، و به دلیل عدم-دقت نشان داده شده توسط فواصل اطمینان بسیار زیاد، کاهش یافت. علاوه بر این، برای محاسبه دقیق زمان سپری شده تا اپی‌تلیالیزاسیون دوره پیگیری کافی نبود.
سوختگی‌های چشمی با شدت متوسط (Roper-Hall classification II-III)
نسبت خطر (relative risk) در AMT در شکست اپی‌تلیالیزاسیون تا روز 21 معادل 0.18 (0.02 تا 1.31) و حدت بینایی بر حسب LogMAR معادل 0.32 کمتر (0.55 تا 0.09 کمتر) در گروه درمان بود (یعنی بهتر) که نشان‌دهنده مزیت احتمالی AMT است. به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت (فواصل اطمینان بسیار گسترده شامل عدم تاثیر)، ارزیابی GRADE برای شکست اپی‌تلیالیزاسیون تا روز 21 به بسیار پائین کاهش یافت. به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت، ارزیابی GRADE برای حدت بینایی در پیگیری نهایی به سطح پائین کاهش یافت (اندازه اطلاعات بهینه برآورده نشد). تاثیرات نسبی AMT بر نئوواسکولاریزاسیون قرنیه (RR: 0.56؛ 0.21 تا 1.48)؛ سیمبلفارون (RR: 0.41؛ 0.02 تا 9.48) و زمان سپری شده تا اپی‌تلیالیزاسیون (13 روز کمتر؛ 26.30 کمتر تا 0.30 بیشتر) نشان‌دهنده مزیت احتمالی AMT است، اما فواصل اطمینان گسترده نشان می‌دهد که هم آسیب و هم مزیت ناشی از مداخله امکان‌پذیر است. بار دیگر به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت، ارزیابی‌های GRADE برای این پیامدها به بسیار پائین کاهش یافت. از آنجایی که عوارض جانبی نادر است، در حجم نمونه کوچک وقوع عوارض جانبی نادر اما بالقوه مهم کمتر خواهد بود. بنابراین ارزیابی GRADE برای عوارض جانبی در سطح پائین در نظر گرفته شد.
سوختگی‌های شدید چشمی (Roper-Hall classification IV)
نسبت خطر (relative risk) در AMT در شکست اپی‌تلیالیزاسیون تا روز 21 معادل 1.03 (0.94 تا 1.12) و حدت بینایی بر حسب LogMAR معادل 0.01 بیشتر (0.29 کمتر تا 0.31 بیشتر) در گروه درمان بود (یعنی بدتر) که نشان‌دهنده عدم مزیت AMT است. ارزیابی‌های GRADE برای شکست اپی‌تلیالیزاسیون تا روز 21 و پیامدهای نهایی به سطح پائین کاهش یافتند. تاثیرات نسبی AMT بر نئوواسکولاریزاسیون قرنیه (RR: 0.84؛ 0.66 تا 1.06)؛ سیمبلفارون (RR: 0.89؛ 0.56 تا 1.42) و زمان تا اپی‌تلیالیزاسیون (1.66 روز کمتر؛ 11.09 کمتر تا 7.77 بیشتر) ممکن است هم شامل مزیت باشد هم آسیب. به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم-دقت، ارزیابی‌های GRADE برای نئوواسکولاریزاسیون قرنیه، سیمبلفارون و زمان تا اپی‌تلیالیزاسیون قرنیه به سطح پائین کاهش یافت. برای عوارض جانبی، ارزیابی GRADE به سطح پائین تنزل یافت، که منعکس‌کننده حجم نمونه کوچک در RCTها است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.