سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به دو نوع دارویی را که برای کاهش فشار خون (مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین (angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEIs) یا مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتنسین II نوع 1 (angiotensin receptor blockers; ARBs) حول‌وحوش زمان انجام جراحی به منظور کاهش خطر مرگ‌ومیر و بیماری‌های جدی در بزرگسالان تحت جراحی با استفاده از بیهوشی عمومی استفاده می‌شوند، مرور کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به فشار خون بالا حول‌وحوش زمان انجام جراحی با دقت درمان می‌شوند زیرا خطر بروز عوارضی مانند کاهش جریان خون به عضله قلب (ایسکمی میوکارد)، حمله قلبی و حتی مرگ‌ومیر در آنها بالا است. ACEIها یا ARBها رگ‌های خونی را شل کرده و در درمان فشار خون بالای مرتبط با جراحی موثر هستند، اما زمانی که از آنها برای پیشگیری از بروز عوارض مربوط به جراحی استفاده می‌شود، پیامد نامطمئن است.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی را تا 8 دسامبر 2014 جست‌وجو کردیم. هفت کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (از سال 1992 تا 2014) را با 571 شرکت‌کننده یافتیم که معیارهای ورود ما را داشتند. دو مورد از هفت کارآزمایی شامل 36 شرکت‌کننده تحت جراحی عروق غیر قلبی (جراحی آئورت اینفرارنال (infrarenal)) و پنج مورد شامل 535 شرکت‌کننده تحت جراحی قلب، از جمله جراحی دریچه‌ای، جراحی بای‌پس عروق کرونر، و جراحی بای‌پس قلبی ریوی بودند. مداخله در شش کارآزمایی از 11 روز تا 25 دقیقه پیش از جراحی، و در یک کارآزمایی حین جراحی شروع شد. تمام این هفت مطالعه در اروپا و ایالات متحده انجام شدند. یکی از این هفت مطالعه توسط یک شرکت دارویی تامین مالی شد.
نتایج کلیدی
سه کارآزمایی شامل 419 شرکت‌کننده، مرگ‌ومیر را گزارش کردند، اما نتایج غیر دقیق بوده و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌های مداخله و دارونما (placebo) (مورتالیتی پیش از انجام جراحی) وجود نداشت. دو کارآزمایی با 345 شرکت‌کننده، تعداد مشابهی را از شرکت‌کنندگان در دو گروه با تغییراتی در الکتروکاردیوگرام آنها گزارش کردند که نشان دهنده وقوع حمله قلبی (انفارکتوس حاد میوکارد) بود. به نظر می‌رسد که برون‌ده قلب (شاخص قلبی) فقط در یک کارآزمایی افزایش یافت.
دو کارآزمایی که خطر فشار خون پائین را به عنوان یک عارضه بالقوه مداخله گزارش کردند، تفاوت آشکاری را پیدا نکردند؛ خطر وقوع سکته مغزی با و بدون مداخله در سه کارآزمایی مشابه بود.
نتایج حاصل از سه مطالعه نشان دادند که ACEIها یا ARBها ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش دهند، اما این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا این امر محتمل است که تحت تاثیر پیشینه بالینی شرکت‌کنندگان مطالعه قرار گرفته باشند. دو کارآزمایی که عوارض جانبی را ارزیابی کردند، شواهدی را مبنی بر تفاوت میان ACEIها یا ARBها و دارونما (عدم درمان) پیدا نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود. تعداد کل شرکت‌کنندگان کم بود. اکثر شرکت‌کنندگان تحت جراحی قلب قرارگرفتند، به این معنی که یافته‌ها را نمی‌توان به سایر انواع جراحی تعمیم داد. جست‌وجو را در 3 فوریه 2017 دوباره انجام دادیم. هنگام به‌روز کردن این مرور، با سه مطالعه‌ای که مورد نظر است، سروکار خواهیم داشت.
به‌طور کلی، این مرور شواهدی را برای حمایت از اینکه استفاده از ACEIها یا ARBها پیش از انجام جراحی می‌توانند از مورتالیتی، موربیدیتی، و عوارض (هیپوتانسیون، عوارض سربروواسکولار پیش از انجام جراحی، و نارسایی کلیوی مرتبط با جراحی قلبی) پیشگیری کنند، نیافت. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد استفاده از این داروها ممکن است نرخ انفارکتوس حاد میوکارد را کاهش دهند. با این حال، ACEIها یا ARBها ممکن است برون‌ده قلبی را پیش از انجام جراحی افزایش دهند. با توجه به کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائین و بسیار پائین، خطر سوگیری، و فقدان توان آماری در مطالعات وارد شده، تاثیر واقعی مداخله ممکن است به‌طور قابل‌توجهی با تخمین‌های مشاهده شده متفاوت باشد. تصمیم به شروع درمان با ACEIها یا ARBها پیش از انجام جراحی (عمدتا جراحی قلب الکتیو، طبق مطالعات وارد شده) باید به صورت فردی گرفته شود.
هیپرتانسیون پیش از انجام جراحی نیاز به مدیریت درمانی دقیق دارد. مشخص شده که مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین (angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEIs) یا مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II نوع 1 (angiotensin receptor blockers; ARBs) در درمان هیپرتانسیون مرتبط با جراحی اثربخش هستند. با این حال، در مورد اینکه می‌توانند از مورتالیتی و موربیدیتی پیشگیری کنند یا خیر، اتفاق نظر وجود ندارد.
ارزیابی سیستماتیک مزایا و آسیب‌های تجویز ACEIها یا ARBها پیش از انجام جراحی برای پیشگیری از مورتالیتی و موربیدیتی در بزرگسالانی (سنین 18 سال و بالاتر) که تحت هر نوع جراحی تحت آناستزی عمومی قرار می‌گیرند.
شماره کنونی پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2014، شماره 12)؛ Ovid MEDLINE (1966 تا 8 دسامبر 2014)؛ EMBASE (1980 تا 8 دسامبر 2014)، و منابع کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده بازیابی شده، متاآنالیزها، و مرورهای سیستماتیک را جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در 3 فوریه 2017 دوباره انجام دادیم. سه مطالعه بالقوه جدید مورد نظر به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه شده و در طول به‌روز کردن مرور، در یافته‌های رسمی این مرور گنجانده خواهند شد.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تجویز پیش از انجام جراحی ACEIها یا ARBها را با دارونما (placebo) در بزرگسالان (سنین 18 سال و بالاتر) تحت هر نوع جراحی تحت آناستزی عمومی مقایسه کردند. مطالعاتی را حذف کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان تحت پروسیجرهایی قرار گرفتند که فقط به بی‌حسی موضعی نیاز داشتند، یا شامل شرکت‌کنندگانی بودند که قبلا ACEI یا ARB مصرف کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، به انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
هفت RCT را با مجموع 571 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. دو مورد از هفت کارآزمایی شامل 36 شرکت‌کننده تحت جراحی عروق غیر قلبی (جراحی آئورت اینفرارنال (infrarenal)) و پنج مورد شامل 535 شرکت‌کننده تحت جراحی قلب، از جمله جراحی دریچه‌ای، جراحی بای‌پس عروق کرونر، و جراحی بای‌پس قلبی ریوی بودند. مداخله در شش کارآزمایی از 11 روز تا 25 دقیقه پیش از جراحی، و در یک کارآزمایی حین جراحی شروع شد. هر هفت RCT را دارای خطر بالای سوگیری در نظر گرفتیم. تاثیرات ACEIها یا ARBها بر مورتالیتی پیش از انجام جراحی و انفارکتوس حاد میوکارد نامطمئن بود زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. خطر مرگ‌ومیر در گروه ACEIها یا ARBها 2.7% و در گروه دارونما 1.6% گزارش شد (خطر نسبی (RR): 1.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 5.85). خطر انفارکتوس حاد میوکارد در گروه ACEIها یا ARBها 1.7% و در گروه دارونما 3.0% بود (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.26). ACEIها یا ARBها ممکن است نارسایی احتقانی قلب (congestive heart failure) (شاخص قلبی) را پیش از انجام جراحی بهبود بخشند (تفاوت میانگین (MD): 0.60-؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.50-، شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر نرخ عوارض، هیچ تفاوتی در عوارض سربروواسکولار (cerebrovascular) پیش از انجام جراحی (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.28، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و هیپوتانسیون (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 0.86 تا 4.41، شواهد با کیفیت بسیار پائین) بین گروه‌ها وجود نداشت. بروز نارسایی کلیوی مربوط به جراحی قلب گزارش نشد. ACEIها یا ARBها با کوتاه شدن طول مدت بستری در بیمارستان همراه بودند (MD: -0.54؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.16-؛ P value = 0.005، شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا پیش‌زمینه‌های بالینی شرکت‌کنندگان، احتمال مخدوش‌شدگی (confounding) را ایجاد می‌کند. ACEIها یا ARBها ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان کوتاه کنند (MD: -0.54؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.16-، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند، و هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان گروه‌های ACEIها یا ARBها و کنترل وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.