پیشینه
هیپرتانسیون، یا فشار خون پایدار بالای 140/90 میلی‌متر جیوه، یک عامل خطر شایع است که با سکته مغزی و بیماری قلبی مرتبط است. برای پیشگیری از بروز این رویدادها، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme; ACE) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARBs) به‌طور گسترده‌ای برای درمان هیپرتانسیون استفاده می‌شوند، ARBها اغلب به دلیل شهرت به داشتن عوارض جانبی کمتر، جایگزین مهارکننده‌های ACE می‌شوند. با این حال، در حالی که مطالعات مزیت پیشگیرانه‌ای را برای مهارکننده‌های ACE نشان دادند، چنین مطالعاتی برای ARBها وجود ندارند. بنابراین، هدف، بررسی بیشتر این جایگزینی با مرور مطالعاتی بود که به‌طور مستقیم یک مهارکننده ACE و یک ARB را مقایسه کردند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) شامل افراد مبتلا به هیپرتانسیون کنترل‌نشده یا کنترل‌شده با یا بدون دیگر عوامل خطر (جنبه‌ای از وضعیت، سبک یا محیط زندگی فرد که احتمال وقوع یک بیماری را تحت تاثیر قرار می‌دهد) جست‌وجو کردیم. شواهد تا جولای 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیچ تفاوت قابل اعتمادی را میان مهارکننده‌های ACE و ARBها برای مرگ‌ومیرهای کلی، مرگ‌ومیرهای ناشی از بیماری قلبی یا بیماری قلبی کلی و سکته مغزی پیدا نکردیم. با این حال، نتیجه‌گیری‌ها به تنهایی نمی‌توانند به این معنا باشند که ARBها در مقایسه با دارونما (یک درمان ساختگی) مزایای مشابه با مهارکننده‌های ACE را نشان می‌دهند. مصرف ARBها طی 4.1 سال، 1.8% کمتر احتمال دارد که به دلیل عوارض جانبی متوقف شود، به این معنی که از هر 55 نفری که به مدت 4.1 سال با ARB به جای مهارکننده ACE درمان می‌شوند، یک نفر از عوارض جانبی منجر به قطع دارو در امان می‌ماند. این تفاوت در عوارض جانبی عمدتا به دلیل نرخ بالاتر سرفه خشک در افرادی بود که از مهارکننده‌های ACE استفاده کردند.
کیفیت شواهد
به‌طور خلاصه، در حالی که ARBها کمی بهتر از مهارکننده‌های ACE تحمل می‌شوند، داده‌هایی با کیفیت بالا وجود دارند که از استفاده از مهارکننده‌های ACE به منظور پیشگیری از مرگ‌ومیر، سکته مغزی و بیماری قلبی حمایت می‌کنند و باید پیش از انتخاب ARBها نسبت به مهارکننده‌های ACE در نظر گرفته شوند.
آنالیزهای انجام شده هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در مورتالیتی کلی یا پیامدهای قلبی‌عروقی برای ARBها در مقایسه با مهارکننده‌های ACE پیدا نکردند، در حالی که ARBها باعث ایجاد WDAEهای کمی کمتر نسبت به مهارکننده‌های ACE شدند. اگرچه مهارکننده‌های ACE در این پیامدها نسبت به دارونما اثربخشی خود را نشان دادند، نتایج را نمی‌توان برای استنباط مستقیم همان نتیجه‌گیری در مورد ARBها استفاده کرد، که در کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما برای هیپرتانسیون مورد مطالعه قرار نگرفتند. بنابراین، جایگزینی یک ARB با یک مهارکننده ACE، اگرچه با شواهدی مبنی بر تحمل‌پذیری پشتیبانی می‌شود، باید با در نظر گرفتن شواهد ضعیف‌تر برای اثربخشی ARBها در مقایسه با مهارکننده‌های ACE از نظر پیامدهای مورتالیتی و موربیدیتی انجام شود. علاوه بر این، داده‌ها عمدتا از شرکت‌کنندگانی به دست آمدند که دارای عوارض بالینی هیپرتانسیون هستند، و برای افزایش تعمیم‌پذیری این مرور، داشتن داده‌هایی از افراد بدون نشانه مفید است. برای این منظور باید داده‌های منتشرنشده زیرگروهی از شرکت‌کنندگان هیپرتانسیو در کارآزمایی‌های موجود در رابطه با مقایسه مهارکننده‌های ACE و ARBها در دسترس قرار گیرند.
مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme; ACE) (مهارکننده‌های ACE) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARBs) به‌طور گسترده‌ای برای درمان هیپرتانسیون اولیه (فشار خون سیستولیک بیش از 140 میلی‌متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک بیش از 90 میلی‌متر جیوه) تجویز می‌شوند. با این حال، در حالی که نشان داده شده مهارکننده‌های ACE در کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما (placebo)، مورتالیتی و موربیدیتی را کاهش می‌دهند، ARBها چنین تاثیری نداشته‌اند. بنابراین، مقایسه اثربخشی این دو دسته دارویی در درمان هیپرتانسیون اولیه به منظور پیشگیری از مورتالیتی کلی و حوادث قلبی‌عروقی مهم است.
مقایسه تاثیرات مهارکننده‌های ACE و ARBها بر مورتالیتی کلی و حوادث قلبی‌عروقی، و نرخ خروج از مطالعه آنها به دلیل عوارض جانبی (withdrawals due to adverse effects; WDAEs)، در افراد مبتلا به هیپرتانسیون اولیه.
پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و ISI Web of Science را تا جولای 2014 جست‌وجو کردیم. برای کسب اطلاعات ازدست‌رفته و منتشرنشده با نویسندگان مطالعه تماس گرفته، و همچنین فهرست منابع مرورهای مرتبط را برای دستیابی به مطالعات واجد شرایط جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که افراد مبتلا به هیپرتانسیون اولیه کنترل‌نشده یا کنترل‌شده را با یا بدون عوامل خطر دیگر ثبت‌نام کردند. کارآزمایی‌های وارد شده می‌بایست یک مهارکننده ACE و یک ARB را به صورت سر-به-سر مقایسه کرده، و حداقل یک سال به طول انجامیده باشند. اگر عوامل کاهش‌دهنده زمینه‌ای فشار خون در طول مطالعه ادامه یافته یا اضافه شدند، پروتکل انجام این کار می‌بایست در هر دو بازوی مطالعه یکسان می‌بود.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر مرکز همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
تعداد نه مطالعه با 11,007 شرکت‌کننده وارد مرور شدند. از میان مطالعات وارد شده، پنج مورد داده‌هایی را برای مورتالیتی کلی، سه مورد برای حوادث قلبی‌عروقی کلی، و چهار مورد برای مورتالیتی قلبی‌عروقی گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای به‌طور جداگانه موربیدیتی قلبی‌عروقی را گزارش نکرد. در مقابل، هشت مطالعه داده‌های مربوط به WDAE را ارائه دادند. مطالعات وارد شده به‌طور کلی کیفیت خوب تا متوسطی داشتند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان مهارکننده‌های ACE و ARBها به لحاظ مورتالیتی کلی (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.10)، حوادث قلبی‌عروقی کلی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.19)، یا مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.13) وجود نداشت. در مقابل، شواهدی با سطح بالا نشان داد که بروز WDAE برای ARBها در مقایسه با مهارکننده‌های ACE کمی کمتر است (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.93؛ کاهش خطر مطلق (absolute risk reduction; ARR): %1.8؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 55 نفر در 4.1 سال)، عمدتا به بروز بالاتر سرفه خشک با مهارکننده‌های ACE نسبت داده شد. سطح کیفیت شواهد مربوط به مورتالیتی و پیامدهای قلبی‌عروقی، به دلیل سوگیری احتمالی انتشار (publication bias)، محدود بود، زیرا چندین مطالعه در ابتدا واجد شرایط ورود به این مرور بودند، اما هیچ داده قابل استخراج برای زیرگروه هیپرتانسیون در دسترس نبود. برای این منظور، شواهد برای مورتالیتی کلی در سطح متوسط ارزیابی شد، در حالی که سطح شواهد برای کل حوادث قلبی‌عروقی با رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) پائین برآورد شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.