سوال مطالعه مروری
این مرور برای ارزیابی تاثیرات مداخلات در جهت توقف عادات مکیدن در کودکان، که با غذا ارتباط ندارند، انجام شده است. بررسی‌های مهم عبارتند از: کدام درمان یا ترکیبی از درمان‌ها موثرتر هستند، درمان چه زمانی باید شروع شود، مدت زمان مناسب برای اعمال مداخله چیست و چه عواملی باعث ناراحتی کودکان و والدین آنها می‌شود؟
پیشینه
اغلب نوزادان و کودکان عادت به مکیدن اشیا دارند تا خود را آسوده و آرام کنند. آنها مرتبا پستانک‌ها (که در ایالات متحده آمریکا به عنوان pacifiers شناخته می‌شوند)، انگشتان دست، انگشتان شست یا اشیای دیگر را مانند پتو‌ها یا روکش‌های (blankets) خود می‌مکند. در نهایت، اکثر کودکان با این عادت رشد کرده، یا با تشویق والدین خود آن را ترک می‌کنند. با این حال، برخی از کودکان، مکیدن را به عنوان یک عادت ادامه می‌دهند. اگر آنها این کار را تا زمان شروع رشد دندان‌های دائمی خود ادامه دهند (حدود شش سالگی)، این خطر وجود دارد که دندان‌های دائمی در موقعیت نامناسبی رشد کنند که باعث می‌شود هنگام گاز گرفتن بیش از حد از هم دور شده یا به درستی روی هم قرار نگیرند. در نتیجه این کودکان اغلب برای رفع مشکلات ناشی از عادت مکیدن، به درمان دندانپزشکی نیاز دارند.
درمان‌های احتمالی برای کمک به کودکان در ترک عادت‌های مکیدن که در مطالعات این مرور بررسی شد، عبارتند از استفاده از دو بریس (brace) مختلف در دهان؛ مشاوره و ارائه تشویق برای تغییر رفتار (تحت عنوان مشاوره/درمان روان‌شناختی)؛ استفاده از یک ماده با مزه تلخ و ناخوشایند روی انگشت شست/انگشت کودکان یا ترکیبی از این درمان‌ها. در هیچ یک از مطالعات وارد شده روش‌های ایجاد حائل بررسی نشدند، به عنوان مثال استفاده از دستکش یا پلاستر یا کنار گذاشتن پستانک‌ها.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور از گروه سلامت دهان در کاکرین، این مرور را با مطالعات موجود انجام دادند و شواهد تا 8 اکتبر 2014 به‌روز است. این مرور شامل شش مطالعه منتشر شده از سال 1967 تا 1997 است، که 252 کودک به عنوان شرکت‌کننده در آنها حضور داشتند (اگرچه فقط داده‌های مربوط به 246 کودک ارائه شد). سه مطالعه در ایالات متحده آمریکا، یک مطالعه در کانادا، یک مطالعه در سوئد و یک مطالعه در استرالیا انجام شدند.
برخی از مطالعات سن کودکان مشارکت کننده را بیان نکردند؛ در چهار مورد از این مطالعات کودکان دو و نیم تا 18 سال، در یک مطالعه کودکان چهار سال و بالاتر و در یک مطالعه کودکان نه سال و بالاتر حضور داشتند.
نتایج
استفاده از بریس ارتودنسی (مانند پالاتال کریب یا پالاتال آرک) یا اعمال مداخله روان‌شناختی (مانند استفاده از تقویت مثبت یا منفی)، یا هر دو، بیشتر از عدم درمان منجر به ترک عادت شد. اکثر کارآزمایی‌هایی که دو مداخله مختلف را با هم مقایسه کردند، بی‌نتیجه بودند اما یک مطالعه نشان داد که از دو نوع بریس مختلف، طرح پالاتال کریب موثرتر از پالاتال آرک است.
کیفیت شواهد
به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان در چند مطالعه موجود و مشکلات مربوط به نحوه انجام مطالعات، شواهد ارائه شده از کیفیت پائینی برخوردار بود. خطر سوگیری در سراسر مطالعات در سطح بالایی قرار داشت.
نتیجه‌گیری
به نظر می‌رسد استفاده از بریس‌های ارتودنسی یا اعمال مداخلات روان‌شناختی برای کمک به کودکان در توقف مکیدنی که هدف تغذیه‌ای ندارد، موثر باشد اما شواهد از کیفیت پائینی برخوردار است. به منظور ارائه راهنمایی در زمینه تصمیم‌گیری پیرامون مشکل شایعی که برای اصلاح نیاز به درمان طولانی-مدت و گران قیمت دارد، انجام کارآزمایی‌های بالینی و با کیفیت بالا لازم است.
این مرور شواهدی را با کیفیت پائین یافت که ابزار ارتودنسی (پالاتال آرک و پالاتال کریب) و مداخلات روان‌شناختی (شامل تقویت مثبت و منفی) در بهبود ترک عادت مکیدن در کودکان موثر هستند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاکی از موثرتر بودن پالاتال کریب از پالاتال آرک است. این مرور نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی را با کیفیت بالا برای ارزیابی مداخلات در جهت توقف عادات مکیدن غیر-تغذیه‌ای و نیاز به یک رویکرد تلفیقی و استاندارد را برای گزارش پیامدها در این کارآزمایی‌ها برجسته می‌کند.
رفتارهای آرامش‌بخش، مانند استفاده از پستانک (پستانک‌ها (dummies)؛ دندان‌گیرها (soothers))، پتو‌ها یا روکش‌ها (blankets) و مکیدن انگشت یا انگشت شست، در نوزادان و کودکان خردسال شایع است. این رفتارهای آرامش‌بخش، که می‌توان از آنها تحت عنوان «عادات مکیدن غیر-تغذیه‌ای» (non-nutritive sucking habits; NNSHs) یاد کرد، با بزرگ‌تر شدن کودکان، با خواست خودشان یا با حمایت از سوی والدین و مراقبان، متوقف می‌شوند. با این حال، اگر این عادت تا زمان رشد دندان دائمی ادامه یابد، می‌تواند در ایجاد مال‌اکلوژن (malocclusion) (بایت یا ارتباط غیر-طبیعی دندان‌ها) نقش داشته یا باعث آن شود. رویکرد‌های متنوعی برای کمک به کودکان استفاده شده تا NNSH در آنها متوقف شود. این روش‌ها شامل مشاوره، حذف وسیله آرامش‌بخش، نصب یک وسیله ارتودنسی برای ایجاد تداخل با این عادت، استفاده از طعم نامناسب روی انگشتان یا روش‌های تغییر رفتار هستند. استفاده از برخی از این مداخلات نسبت به دیگر مداخلات آسان‌تر بوده و برای کودک و والدین آنها کمتر آزاردهنده است؛ برخی در مورد نوع خاصی از عادت‌ها بیشتر کاربرد دارند.
هدف اولیه این مرور، بررسی تاثیرات مداخلات مختلف در ترک NNSHها در کودکان بود. اهداف ثانویه عبارت بودند از تعیین اینکه کدام یک از مداخلات سریع‌تر عمل کرده و از نظر پیامدهای کودک-محور و والد-محور یا مراقب-محور حداقل دیسترس آزار دهنده و روان‌شناختی ناشی از مداخله را ایجاد می‌کنند، هم‌چنین بررسی اقدامات دندانپزشکی برای مال‌اکلوژن (کاهش بایت باز قدامی (anterior open bite)، اورجت (overjet) و اصلاح کراس‌بایت خلفی (posterior crossbite)) و هزینه-اثربخشی آن.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 8 اکتبر 2014)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 9، 2014)؛ MEDLINE از طریق OVID (از 1946 تا 8 اکتبر 2014)؛ EMBASE از طریق OVID (از 1980 تا 8 اکتبر 2014)؛ PsycINFO از طریق OVID (از 1980 تا 8 اکتبر 2014) و CINAHL از طریق EBSCO (از 1937 تا 8 اکتبر 2014)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مؤسسه‌های ملی سلامت آمریکا (Clinical Trials.gov) ( تا 8 اکتبر 2014) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا 8 اکتبر 2014). در جست‌وجوهای انجام شده در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد. فهرست منابع را از مقالات مرتبط غربال کرده و در صورت لزوم با نویسندگان مطالعات واجد شرایط برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده با حضور کودکان دچار عادت مکیدن غیر-تغذیه‌ای که یک مداخله را با مداخله دیگر یا گروه کنترل عدم مداخله مقایسه کردند. پیامد اولیه مورد نظر، ترک این عادت بود.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. سه نویسنده مرور در غربالگری رکوردهای شناسایی شده نقش داشتند؛ دو نویسنده استخراج داده‌ها را انجام دادند، دو نویسنده به ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداخته و دو نویسنده کیفیت کلی مجموعه شواهد را ارزیابی کردند. بیشتر داده‌ها قابل ترکیب نبوده و فقط یک متاآنالیز قابل انجام دادن بود.
شش کارآزمایی را وارد کردیم، که 252 کودک (با سن 2 و نیم تا 18 سال) را به کار گرفتند، اما داده‌های مربوط به پیگیری فقط 246 کودک را ارائه دادند. مکیدن انگشتان تنها NNSH ارزیابی شده در این مطالعات بود. پنج مطالعه مداخلات تکی یا چند-گانه را با گروه کنترل عدم-مداخله یا لیست انتظار مقایسه کرده و یک مطالعه یک مقایسه سر-به-سر (head-to-head) را انجام داد. تمام مطالعات به دلیل محدودیت‌های عمده در روش‌شناسی و گزارش‌دهی، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. شرکت‌کنندگان اندکی در مطالعات حضور داشتند (20 تا 38 شرکت‌کننده در هر مطالعه) و مدت زمان پیگیری از 1 تا 36 ماه متغیر بود. پیامدهای کوتاه-مدت در مدت کمتر از یک سال پس از مداخله و پیامدهای طولانی-مدت در مدت زمان یک سال یا بیشتر پس از مداخله مشاهده شدند.
ابزار ارتودنسی (با یا بدون مداخله روان‌شناختی) در برابر عدم درمان
دو کارآزمایی که این مقایسه را ارزیابی کردند، به ارزیابی پیامد اولیه ما، ترک عادت، پرداختند. در یکی از کارآزمایی‌ها، پالاتال کریب یا نگهدارنده کام (palatal crib) ارزیابی شد و دیگری از ترکیب پالاتال کریب و پالاتال آرک (palatal arches) استفاده کرد. هر دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. ابزار ارتودنسی بیشتر از عدم درمان باعث توقف مکیدن انگشتان شد، چه در کوتاه-مدت (خطر نسبی (RR): 6.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.67 تا 25.53؛ 2 کارآزمایی، 70 شرکت‌کننده) چه در طولانی-مدت (RR: 5.81؛ 95% CI؛ 1.49 تا 22.66؛ 1 کارآزمایی، 37 شرکت‌کننده) یا در ترکیب با مداخله روان‌شناختی (RR: 6.36؛ 95% CI؛ 0.97 تا 41.96؛ 1 کارآزمایی، 32 شرکت‌کننده).
مداخله روان‌شناختی در برابر عدم درمان
دو کارآزمایی (78 شرکت‌کننده) با خطر بالای سوگیری، تکنیک‌های تقویت (reinforcement) مثبت (به‌تنهایی یا در ترکیب با جلب همکاری کودک) یا تقویت منفی را در مقایسه با عدم-درمان ارزیابی کردند. تجمیع داده‌ها تفاوت معنی‌داری را به نفع مداخلات روان‌شناختی در کوتاه-مدت نشان داد (RR: 6.16؛ 95% CI؛ 1.18 تا 32.10؛ I2 = 0%). یک مطالعه، با داده‌های مربوط به 57 شرکت‌کننده، تاثیر طولانی-مدت تقویت مثبت و منفی را بر ترک عادت مکیدن گزارش کرد و تفاوتی را به نفع مداخلات روان‌شناختی نشان داد که دارای اهمیت آماری بود (RR: 6.25؛ 95% CI؛ 1.65 تا 23.65).
مقایسه‌های سر-به-سر
فقط یک کارآزمایی تفاوت آشکاری را در اثربخشی بین مداخلات فعال مختلف نشان داد. در این کارآزمایی که فقط 22 شرکت‌کننده در آن حضور داشتند، احتمال ترک عادت مذکور با پالاتال کریب بیشتر از پالاتال آرک بود (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.59).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.