پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری ریوی است که شامل برونشیت (bronchitis) مزمن و/یا آمفیزم (emphysema) می‌شود. COPD با تنگ شدن راه‌های هوایی و تخریب بافت ریه مشخص می‌شود. نشانه‌های آن شامل تنگی نفس و سرفه طولانی‌مدت است. نشانه‌های COPD قابل درمان هستند اما این شرایط قابل برگشت یا درمان قطعی نیست. معمولا به وسیله محرک‌های راه‌های هوایی، نظیر سیگار کشیدن یا استنشاق گردوغبار ایجاد می‌شود.
اسپری‌های استنشاقی همراه با برونکودیلاتورها (bronchodilators) (که منجر به شل کردن و گشاد شدن راه‌های هوایی در ریه‌ها می‌شوند) و/یا عوامل ضد-التهابی معمولا برای کاهش نشانه‌ها و به حداقل رساندن کاهش طولانی‌مدت سلامت ناشی از COPD استفاده می‌شود. نمونه‌هایی از این درمان‌ها تیوتروپیوم است که یک برونکودیلاتور است و اسپری‌های استنشاقی ترکیبی که حاوی نوع دیگری از برونکودیلاتور (بتا-آگونیست طولانی-اثر) همراه با عوامل ضد-التهابی (استروئید) است. این درمان‌ها به شیوه‌های مختلف کار می‌کنند و در نتیجه اگر با هم استفاده شوند، می‌توانند سودمند باشند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شش مطالعه، شامل 1902 شرکت‌کننده را پیدا کرد که عوارض جانبی و اثربخشی طولانی‌مدت تیوتروپیوم ترکیب شده را با اسپری‌های استنشاقی ترکیبی برای درمان بیماران مبتلا به COPD مقایسه می‌کرد. COPD در همه افراد وارد شده در این مطالعه به اندازه کافی شدید نبود که بتوان بر اساس دستورالعمل‌های فعلی، درمان‌های ترکیبی را به آنها توصیه کرد.
نتایج کلیدی
این مطالعات، مزایای بالقوه درمان با تیوتروپیوم به علاوه درمان ترکیبی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و آگونیست بتا 2 طولانی اثر از طریق افزایش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و بهبودی ناچیز در عملکرد ریه در بیمارانی که این درمان ترکیبی را دریافت می‌کنند، نشان داد. هر چند، شواهد ارائه شده اجازه نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات این درمان‌ها را بر مورتالیتی، بستری شدن به هر علتی و تشدیدهای بیماری نداد. تعداد حوادث جانبی جدی و غیر-جدی در هیچ یک از دو گروه افزایش نیافت.
کیفیت شواهد
در کل، ما کیفیت شواهد ارائه شده در این مرور را متوسط یا پائین ارزیابی کردیم، به این معنا که ما به طور منطقی به برخی از یافته‌ها مطمئن‌تر هستیم، اما به برخی دیگر اطمینان کمتری داریم.
این نسخه به‌روز از مرور شامل سه مطالعه بیشتر است و شواهد جدید و با کیفیت پائین در حمایت از این یافته که نشان می‌دهد درمان ترکیبی مبتنی بر تیوتروپیوم به اضافه LABA/ICS باعث بهبود کیفیت زندگی مختص بیماری می‌شود، ارائه می‌دهد. با این حال، شواهد برای حمایت از مزایای درمان مبتنی بر تیوتروپیوم + LABA/ICS برای مورتالیتی، بستری در بیمارستان یا تشدیدهای بیماری کافی نیست (شواهد با کیفیت متوسط و پائین). در مقایسه با استفاده از تیوتروپیوم به تنهایی، به نظر نمی‌رسد درمان مبتنی بر تیوتروپیوم + LABA/ICS، اثرات نامطلوب یا حوادث جانبی غیر-جدی غیر-کشنده را افزایش دهد.
برونکودیلاتور (bronchodilator) طولانی-اثر تیوتروپیوم (tiotropium) و یک اسپری استنشاقی تکی به صورت ترکیب درمانی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و آگونیست‌های بتا2- (ICS/LABA) طولانی-اثر معمولا برای درمان نگهدارنده از بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) به کار می‌رود. ترکیب این درمان‌ها که مکانیزم‌های عمل متفاوتی دارند، می‌تواند موثرتر از تهیه آنها به صورت اجزای فردی باشد.
بررسی تاثیرات نسبی درمان‌های زیر روی مارکرهای تشدید نشانه‌ها، کیفیت زندگی و عملکرد ریه در افراد مبتلا به COPD:
• تیوتروپیوم به اضافه LABA/ICS در برابر تیوتروپیوم.
• تیوتروپیوم به اضافه LABA/ICS در برابر LABA/ICS.
ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (اپریل 2015)؛ ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov)، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طرح‌های موازی را وارد کردیم که به مدت سه ماه یا بیشتر به منظور مقایسه درمان ترکیبی ICS و LABA همراه با تیوتروپیوم استنشاقی در برابر تیوتروپیوم به تنهایی یا درمان‌های ترکیبی به تنهایی انجام شده بودند.
ما به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به این مرور ارزیابی کردیم، سپس داده‌هایی را در زمینه کیفیت کارآزمایی‌ها و نتایج پیامد استخراج کردیم. با نویسندگان مطالعه جهت درخواست اطلاعات اضافی، تماس حاصل کردیم. اطلاعات کارآزمایی در مورد عوارض جانبی را گردآوری کردیم.
تیوتروپیوم به علاوه LABA/ICS در برابر تیوتروپیوم
ما شش مطالعه (1902 شرکت‌کننده) دارای خطر پائین سوگیری (bias) را وارد کردیم که تیوتروپیوم به علاوه درمان ترکیبی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و آگونیست بتا 2 طولانی اثر را در برابر تیوتروپیوم به تنهایی مقایسه کردند. ما هیچ تفاوتی در میزان مورتالیتی بین درمان‌ها (نسبت شانس (OR): 1.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 5.91؛ دو مطالعه؛ 961 شرکت‌کننده)، و هم‌چنین میزان بستری شدن به هر علتی (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.33؛ دو مطالعه؛ 961 شرکت‌کننده) مشاهده نکردیم که دارای اهمیت آماری باشد. تاثیر بر تشدیدهای بیماری، میان کارآزمایی‌ها ناهمگون بود، از این رو متاآنالیز (meta-analysis) انجام نشد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت که با پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St. George’s Respiratory Questionnaire; SGRQ) اندازه‌گیری شد، بهبودی قابل توجهی در امتیاز کلی با استفاده از تیوتروپیوم + LABA/ICS در مقایسه با تیوتروپیوم به تنهایی نشان داد که از اهمیت آماری برخوردار بود (تفاوت میانگین (MD): 3.46-؛ 95% CI؛ 5.05- تا 1.87-؛ چهار مطالعه؛ 1446 شرکت‌کننده). عملکرد ریه در گروه درمان ترکیبی (تیوتروپیوم + LABA/ICS) تفاوت معناداری داشت، اگرچه میانگین مزیت با این درمان کوچک بود. هیچ یک از این مطالعات وارد شده تحمل ورزش را به عنوان یک پیامد در نظر نگرفتند.
تخمین تجمعی از این مطالعات، تفاوتی در حوادث جانبی (OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.47؛ چهار مطالعه؛ 1363 شرکت‌کننده)، حوادث جانبی جدی (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.30؛ چهار مطالعه؛ 1758 شرکت‌کننده) و پنومونی (Peto OR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.54 تا 4.82؛ چهار مطالعه؛ 1758 شرکت‌کننده) نشان نداد که دارای اهمیت آماری باشد.
تیوتروپیوم به علاوه LABA/ICS در برابر LABA/ICS
یکی از شش مطالعه (60 شرکت‌کننده) نیز درمان ترکیبی (تیوتروپیوم + LABA/ICS) را در برابر درمان LABA/ICS به تنهایی مقایسه کرد. این مطالعه به دلیل نداشتن قدرت آماری تحت تاثیر قرار گرفت؛ بنابراین نتایج به ما اجازه نتیجه‌گیری از این مقایسه را نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.