بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه برای پیشگیری از بروز بیماری و مرگ‌ومیر مادر و نوزاد به منظور بهبود پیامدهای نوزادان

در حالی که نرخ مرگ‌ومیر مادران، نوزادان و کودکان زیر پنج سال در کشورهای در حال توسعه در دو تا سه دهه گذشته کاهش یافته، نرخ مرگ‌ومیر نوزادان چندان تغییری نداشته است. اکنون مشخص شده که تقریبا نیمی از مرگ‌ومیرهای نوزادان با ایمن‌سازی مادران با توکسوئید کزاز؛ مراقبت تمیز و ماهرانه هنگام زایمان؛ احیای نوزاد؛ مراقبت و تمیز نگه داشتن بند ناف؛ تغذیه انحصاری با شیر مادر؛ و مدیریت عفونت در نوزادان قابل پیشگیری است. در کشورهای در حال توسعه، تقریبا دو سوم زایمان‌ها در منزل انجام می‌شود و فقط در نیمی از آنها یک متصدی زایمان آموزش‌دیده حضور دارد. بخش بزرگی از این مرگ‌ومیرها و بیماری‌های مادر و نوزاد را می‌توان با ایجاد بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه برای ادغام با سیستم‌های سلامت محلی برطرف کرد.

نویسندگان مرور، 26 مطالعه تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را یافتند که تاثیر بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه را برای پیشگیری از بروز بیماری و مرگ‌ومیر مادر و در بهبود پیامدهای سلامت نوزادان ارزیابی کردند. این مطالعات بیشتر در کشورهای در حال توسعه (هند، بنگلادش، پاکستان، نپال، چین، زامبیا، مالاوی، تانزانیا، آفریقای جنوبی، غنا) با یک مطالعه اضافی در یونان انجام شدند. زنان در مناطقی که برای دریافت بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه تعیین شده و با کارکنان سلامت که آموزش‌های تکمیلی دریافت می‌کنند، بیماری کمتر و عوارض کمتری در دوران بارداری و زایمان داشته‌اند و مرده‌زایی، مرگ‌ومیر نوزادان در حوالی زمان زایمان و سلامت مادر کمتر بوده است. بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه با بهبود جذب واکسیناسیون کزاز، استفاده از کیت‌های تمیز زایمان برای زایمان در منزل و انجام زایمان‌ در بیمارستان مرتبط بودند. آنها همچنین شروع زودهنگام شیردهی و جست‌وجو برای مراقبت سلامت (توسط مادران) را برای بیماری‌های مربوط به نوزادان (آنها) بهبود بخشیدند. مشخص نیست که این یافته‌ها به معنای بهبود پیامدهای نوزادان است یا خیر. این مرور، ارزش ادغام مراقبت از مادر و نوزاد را در محیط‌های اجتماعی از طریق مداخلاتی که می‌توان به‌طور موثر به کمک کارکنان سلامت جامعه و گروه‌های ارتقای سلامت در قالب بسته خدماتی ارائه کرد، برجسته می‌کند. شواهد کافی برای افزایش مراقبت‌های مبتنی بر جامعه از طریق بسته‌هایی که می‌توان توسط طیف وسیعی از کارکنان جامعه ارائه کرد، وجود ندارد. اکثر مطالعات مرور شده، توصیف کامل و ویژگی‌های کارکنان سلامت جامعه، به ویژه سطح تحصیلات و آموزش اولیه، سطح و میزان نظارت ارائه‌شده و اعمال مالکیت اجتماعی این کارکنان را مستند نکردند. این اطلاعات برای سیاست‌گذاری و بالین بسیار حیاتی خواهند بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور شواهد دلگرم‌کننده‌ای را ارائه می‌دهد مبنی بر اینکه بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه، موربیدیتی زنان، مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان را کاهش داده و پیامدهای مربوط به مراقبت را به ‌ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط ​​بهبود می‌بخشند. این مرور، ارزش ادغام مراقبت از مادر و نوزاد را در محیط‌های اجتماعی از طریق مداخلاتی که می‌توان به‌طور موثر به کمک کارکنان سلامت جامعه و گروه‌های ارتقای سلامت به صورت بسته ارائه کرد، برجسته کرده است. در حالی که اهمیت زایمان با کمک نیروی ماهر و ارائه خدمات مبتنی بر تسهیلات برای مراقبت از مادر و نوزاد قابل انکار نیست، شواهد کافی برای افزایش مراقبت‌های مبتنی بر جامعه از طریق بسته‌هایی که می‌توان توسط طیف وسیعی از کارکنان جامعه ارائه کرد، وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در حالی که نرخ مورتالیتی مادران، نوزادان و کودکان زیر پنج سال در کشورهای در حال توسعه به‌طور قابل توجهی در دو تا سه دهه گذشته کاهش یافته، سرعت کاهش نرخ مورتالیتی نوزادان تازه متولد شده بسیار آهسته‌تر بوده است. با اینکه پذیرفته شده که می‌توان با افزایش مداخلات موجود مبتنی بر شواهد (مانند ایمن‌سازی مادران با توکسوئید کزاز (tetanus toxoid)، ارائه مراقبت‌های تمیز و ماهرانه هنگام زایمان، احیای نوزاد، تغذیه انحصاری با شیر مادر، مراقبت و تمیز نگه داشتن بند ناف، و/یا مدیریت عفونت‌ها در نوزادان) تقریبا از نیمی از مرگ‌ومیرهای نوزادان پیشگیری کرد، بسیاری از آنها همچنان نیاز به خدمات مبتنی بر تسهیلات و خدمات سیار دارند. همچنین گفته شده که بخش قابل توجهی از این مورتالیتی‌ها و موربیدیتی‌ها را می‌توان با ایجاد بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه، که باید با توسعه و تقویت ارتباط با سیستم‌های سلامت محلی تکمیل شوند، به‌طور بالقوه برطرف کرد. برخی از مطالعات اخیر مبتنی بر جامعه در مورد مداخلاتی که زنان را در سنین باروری هدف قرار می‌دهند، تاثیرات متغیری را بر پیامدهای مادر نشان داده‌اند و از این رو، مشخص نیست که این استراتژی‌ها در سراسر پروسه مراقبت از مادر و نوزاد، مزایایی هم‌سو و سازگار دارند یا خیر.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه برای کاهش موربیدیتی و مورتالیتی مادر و نوزاد؛ و بهبود پیامدهای نوزادی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 می 2014)؛ World Bank's JOLIS (25 می 2014)؛ بانک اطلاعاتی BLDS در IDS و IDEAS از مقالات کاری منتشرنشده (25 می 2014)؛ Google و Google Scholar (25 می 2014) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر که اثربخشی بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه را در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی‌های مادران و نوزادان، و بهبود پیامدهای نوزادی ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. صحت (accuracy) داده‌ها بررسی شد.

نتایج اصلی: 

این مرور شامل 26 کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده/شبه-تصادفی‌سازی شده بود که طیف وسیعی را از بسته‌های مداخله‌ای شامل دو زیرمجموعه از سه کارآزمایی پوشش دادند. ارزیابی خطر سوگیری (bias) در این مطالعات، نگرانی‌هایی را در مورد اطلاعات ناکافی در مورد تولید توالی (sequence generation) و عدم پرداختن کافی به داده‌های ناقص پیامد، به ‌ویژه از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، نشان می‌دهد. داده‌های این کارآزمایی‌ها را با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) ترکیب کردیم که در آن از تخمین‌های لگاریتمی خطر نسبی (RR) همراه با خطای استاندارد لگاریتم‌های تخمین‌های RR استفاده شد.

مرور مذکور یک تاثیر احتمالی را از نظر کاهش مورتالیتی مادران نشان داد (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.00، اثرات تصادفی (random-effect) (11 مطالعه، n = 167,311؛ اثرات تصادفی (random-effect)، Tau² = 0.03؛ I² = 20%). با این حال، کاهش قابل توجهی در موربیدیتی مادر (میانگین RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.92؛ چهار مطالعه، 138,290 = n؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.02؛ I² = 28%)؛ مورتالیتی نوزادان (میانگین RR: 0.75 ؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.83؛ 21 مطالعه، n = 302,646؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.06؛ I² = 85%) از جمله مورتالیتی زودهنگام و دیرهنگام؛ مرده‌زایی (میانگین RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.91؛ 15 مطالعه، n = 201,181؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.03؛ I² = 66%)؛ و مورتالیتی پری‌ناتال (میانگین RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.86؛ 17 مطالعه، n = 282,327؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.04؛ I² = 88%) در نتیجه اجرای بسته‌های مراقبتی مداخله‌ای مبتنی بر جامعه مشاهده شد.

بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه همچنین ایمن‌سازی کزاز را تا 5% (میانگین RR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.09؛ هفت مطالعه، n = 71,622؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.00؛ I² = 52%)؛ استفاده از کیت‌های تمیز زایمان را تا 82% (میانگین RR: 1.82؛ 95% CI؛ 1.10 تا 3.02؛ چهار مطالعه، n = 54,254؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.23؛ I² = 90%)؛ نرخ زایمان‌های بیمارستانی را تا 20% (میانگین RR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.39؛ 14 مطالعه، n = 147,890؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.05؛ I² = 80%)؛ نرخ تغذیه زودهنگام با شیر مادر را تا 93% (میانگین RR: 1.93؛ 95% CI؛ 1.55 تا 2.39؛ 11 مطالعه، n = 72,464، اثرات تصادفی، Tau² = 0.14؛ I² = 98%)، و مراقبت سلامت را برای موربیدیتی‌های نوزادان تا 42% (میانگین RR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.77، نه مطالعه، n = 66,935، اثرات تصادفی، Tau² = 0.09؛ I² = 92%) افزایش دادند. این مرور همچنین تاثیر احتمالی مداخله را بر افزایش مصرف مکمل آهن/اسید فولیک در دوران بارداری نشان داد (میانگین RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.17؛ شش مطالعه، n = 71,622؛ اثرات تصادفی، Tau² = 0.26؛ I² = 99%).

مداخله مذکور هیچ تاثیری بر بهبود ارجاعات برای موربیدیتی‌های مادر، مراقبت سلامت برای موربیدیتی‌های مادر، مکمل آهن/فولات، حضور افراد ماهر در زایمان هنگام زایمان، و دیگر پیامدهای مربوط به مراقبت از نوزادان ندارد. مطالعه‌ای را نیافتیم که تاثیر بسته‌های مداخله مبتنی بر جامعه را بر بهبود نرخ تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش ماهگی گزارش کرده باشد. پیامدهای اولیه را برای سوگیری انتشار (publication bias) ارزیابی کرده و عدم تقارن جزئی را در نمودار قیفی (funnel plot) برای مورتالیتی مادر مشاهده کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information