سوال مطالعه مروری
این مرور به بررسی این موضوع پرداخت که اندوواسکولار ترومبکتومی (endovascular thrombectomy) (برداشتن لخته خونی در عروق با استفاده از یک دستگاه مکانیکی) یا ترومبولیز داخل-شریانی (intra-arterial thrombolysis) (تزریق مستقیم داروهای حل کننده لخته خونی به داخل لخته)، یا هر دو، پیامدهای بهتری نسبت به درمان استاندارد تنها در سکته مغزی ناشی از انسداد رگ خونی دارد یا خیر.
پیشینه
اغلب استروک‌های ناتوان کننده به دلیل انسداد یک شریان بزرگ در مغز ناشی از یک لخته خونی ایجاد می‌شوند. این نوع از سکته‌های مغزی به دلیل کمبود اکسیژن به آسیب بافت مغزی می‌انجامند. سکته مغزی ایسکمیک، نوعی سکته مغزی است که در آن محدودیت جریان خون به دلیل کمبود اکسیژن باعث آسیب و مرگ‌ومیر بافت‌های اطراف می‌شود. برای این بیماران، ساده‌ترین روش درمان رفع انسداد عبارت است از تزریق مستقیم داروهای حل کننده لخته خونی به داخل آن یا برداشتن لخته خونی با استفاده از یک دستگاه مکانیکی، یا هر دو. درمان فوری می‌تواند خون را پیش از وقوع آسیب مغزی ماژور به جریان اندازد، و منجر به بهبودی خوبی شود. با این حال، این درمان‌ها می‌توانند باعث خونریزی در مغز نیز شوند، که پیامدهای ضعیف‌تری را در پی دارند. برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به یکی از دو یا چند گروه درمانی با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده شده‌اند) درباره هم ترومبکتومی مکانیکی اندوواسکولار و هم ترومبولیز داخل-شریانی به جست‌وجو پرداختیم تا مشخص کنیم که درمان‌های بی‌خطر و موثری برای سکته مغزی ناشی از انسداد رگ‌های خونی هستند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
1 سپتامبر 2020.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به اندوواسکولار ترومبکتومی یا ترومبولیز داخل-شریانی، یا هر دو، به علاوه درمان دارویی روتین در مقایسه با درمان دارویی روتین تنها در افرادی که دچار سکته مغزی حاد ایسکمیک قطعی شده‌اند.
منابع تامین مالی مطالعه
منابع تامین مالی وجود نداشت.
نتایج کلیدی
ما 19 کارآزمایی را یافتیم که در کل شامل 3793 شرکت‌کننده بودند. درمان با اندوواسکولار ترومبکتومی می‌تواند شانس بقای بیماران را با توانایی عملکرد خوب بدون افزایش خطر خونریزی در مغز یا خطر مرگ‌ومیر افزایش دهد. هنوز مشخص نیست که کدام پنجره زمانی برای کدام درمان مفید است و اینکه درمان در سیستم گردش خون خلفی (تامین کننده خون برای قسمت عقب مغز) موثر است یا خیر. هم‌چنین لازم است این موضوع بررسی شود که استراتژی اندوواسکولار ترومبکتومی اولیه یا ترومبولیز داخل-شریانی، یا هر دو، برتر از استراتژی‌هایی هستند که در آنها درمان برای از بین بردن لخته خونی به صورت داخل-وریدی ابتدا در یک مرکز محلی انجام می‌شود و سپس بیماران منتخب به بیمارستان‌هایی که قادر به ارائه ترومبکتومی مکانیکی یا ترومبولیز داخل شریانی، یا هر دو، هستند، منتقل می‌شوند یا خیر.
قعطیت شواهد
کارآزمایی‌های موجود را در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) تشخیص دادیم، و بنابراین همه شواهد با قطعیت بالایی گزارش می‌شوند.
در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد به دلیل انسداد شریان بزرگ در سیستم گردش خون قدامی، اندوواسکولار ترومبکتومی می‌تواند شانس بقا را با پیامد عملکرد خوب بدون افزایش خطر خونریزی داخل-جمجمه‌ای یا مرگ‌ومیر افزایش دهد.
اغلب استروک‌های ناتوان کننده به دلیل انسداد یک شریان بزرگ در مغز ناشی از یک لخته خونی ایجاد می‌شوند. خارج کردن سریع لخته خونی با داروهای ترومبولیتیک (thrombolytic) داخل-شریانی یا دستگاه‌های مکانیکی، یا هر دو، می‌تواند جریان خون را پیش از وقوع آسیب مغزی اصلی بازگردانده و ریکاوری بیمار را بهبود بخشد. با این حال، این مداخلات اندوواسکولار می‌توانند باعث خونریزی در مغز شوند. این یک مرور از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اندوواسکولار ترومبکتومی (endovascular thrombectomy) یا ترومبولیز داخل-شریانی (intra-arterial thrombolysis)، یا هر دو، برای مدیریت سکته مغزی ایسکمیک حاد است.
ارزیابی اینکه اندوواسکولار ترومبکتومی یا مداخلات داخل-شریانی، یا هر دو، به علاوه درمان دارویی در افرادی که دچار سکته مغزی ایسکمیک حاد هستند، برتر از درمان دارویی به‌تنهایی است یا خیر.
پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین و گروه عروق در کاکرین (آخرین جست‌وجو در 1 سپتامبر 2020)؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین، 1 سپتامبر 2020)؛ MEDLINE (می 2010 تا 1 سپتامبر 2020)، و Embase (می 2010 تا 1 سپتامبر 2020) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده، فهرست منابع را غربالگری کرده، و با پژوهشگران تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که هرگونه مداخله اندوواسکولار را به علاوه درمان دارویی با درمان دارویی تنها در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک قطعی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور (MBR و MJ) معیارهای ورود را اعمال کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت کارآزمایی را مورد ارزیابی قرار دادند. دو نویسنده مرور (MBR و HL) خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. در صورت وجود، هم داده‌های منتشر شده و هم داده‌های منتشر نشده را به دست آوردیم. پیامد اولیه ما، پیامد عملکرد مطلوب بیمار در پایان دوره پیگیری برنامه‌ریزی شده بود، که بر اساس نمره مقیاس رنکین (Rankin Scale) تغییر یافته از 0 تا 2 تعریف شد. هجده کارآزمایی (یعنی همه کارآزمایی‌ها به جز یک مورد) پیامد خود را در 90 روز گزارش کردند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگ‌ومیر به هر علتی در فاز حاد بیماری و در پایان دوره پیگیری، خونریزی داخل-جمجمه‌ای علامت‌دار در فاز حاد بیماری و در پایان دوره پیگیری، وضعیت نورولوژیکی در پایان دوره پیگیری، و درجه کانالیزاسیون مجدد (recanalisation).
تعداد 19 مطالعه را با مجموع 3793 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثریت شرکت‌کنندگان دچار انسداد شریان بزرگ در سیستم گردش خون قدامی شدند، و طی شش ساعت از شروع نشانه با اندوواسکولار ترومبکتومی تحت درمان قرار گرفتند. درمان، شانس دستیابی بیمار را به یک پیامد عملکردی خوب افزایش داد، که بر اساس نمره مقیاس رنکین تغییر یافته از 0 تا 2 تعریف شد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.37 تا 1.63؛ 3715 شرکت‌کننده، 18 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا). درمان هم‌چنین خطر مرگ‌ومیر را در پایان دوره پیگیری کاهش داد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.97؛ 3793 شرکت‌کننده، 19 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا) بدون اینکه خطر خونریزی داخل-جمجمه‌ای علامت‌دار را در مرحله حاد (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.91 تا 2.36؛ 1559 شرکت‌کننده، 6 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا) یا در پایان دوره پیگیری (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.52؛ 1752 شرکت‌کننده، 10 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا) افزایش دهد؛ با این حال، فواصل اطمینان گسترده مانع از هرگونه نتیجه‌گیری قطعی می‌شود. ریکاوری نورولوژیکی بر اساس نمره National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) از 0 تا 1 و درجه نرخ کانالیزاسیون مجدد در گروه درمان بهتر بودند: به ترتیب؛ RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.21 تا 3.40؛ 334 شرکت‌کننده، 3 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط، و RR: 8.25؛ 95% CI؛ 1.63 تا 41.90؛ 198 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.