در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
محدودیت‌های فیزیکی (physical restraints; PR) وسایلی هستند که از حرکت آزادانه بدن شخص در موقعیت دلخواه پیشگیری می‌کنند. برای مثال می‌توان به نرده‌ها، کمربندها و میزهای ثابت اشاره کرد که از افتادن افراد از روی تخت یا صندلی پیشگیری می‌کنند. PR برای افراد مسن که دمانس (dementia) دارند یا نمی‌توانند خوب راه بروند معمولا زمانی که در موسسات مراقبتی یا حتی در منزل خود از آنها مراقبت می‌شود، مورد استفاده قرار می‌گیرند. دلیل اصلی استفاده از PR، تلاش برای پیشگیری از افتادن تصادفی و صدمات ناشی از زمین خوردن، یا پیشگیری از رفتن افراد به اتاق دیگران یا به‌طور کلی راه رفتن بدون مشاهده و به خطر انداختن خود یا دیگران است.
این تردید وجود دارد که استفاده از PR یک راه موثر برای پیشگیری از زمین خوردن یا صدمات ناشی از زمین خوردن است یا خیر. در واقع، بی‌حرکت نگه داشتن افراد، ممکن است مشکلات راه رفتن را بدتر کرده و در واقع خطر زمین خوردن را افزایش دهد. آنها هم‌چنین ممکن است احساس ترس، عصبانیت و ناراحتی را افزایش داده و به‌زیستی (well-being) را کاهش دهند. دیگر پیامدهای ناخواسته شامل افزایش خطر زخم‌های فشاری و بی‌اختیاری، و صدمات مرتبط با استفاده از PR است. در برخی از کشورها، استفاده از PR در بیشتر شرایط غیر قانونی است و دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌کنند که استفاده از آن کاهش یافته یا متوقف شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام مداخلات برای پیشگیری یا کاهش استفاده از PR برای افراد مسن که مراقبت‌های طولانی‌مدت را در موسسات مراقبتی یا در منزل دریافت می‌کنند، موثرتر است. مداخلات برای پیشگیری و کاهش استفاده از PR معمولا شامل آموزش و تعلیم کارکنان پرستاری می‌شود و هم‌چنین ممکن است شامل تغییراتی در سیاست‌ها و نحوه سازمان‌دهی مراقبت‌ها باشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین‌بار در سال 2011 منتشر شد. کارآزمایی‌هایی را جست‌وجو کردیم که مداخلاتی را برای کاهش یا پیشگیری از استفاده از PR در افراد مسن دریافت‌کننده مراقبت طولانی‌مدت بررسی کردند. کارآزمایی‌ها می‌بایست شامل یک گروه مقایسه از افرادی بودند که مداخله را دریافت نمی‌کردند (گروه کنترل). یازده مطالعه را وارد کردیم. همه آنها در مراکز مراقبت طولانی‌مدت (مسکونی و منازل شخصی سالمندان) انجام شدند. میانگین سنی افراد در این مطالعات 85 سال بود. در اکثر مطالعات، مداخله تست شده با درمان معمول مقایسه شد، اگرچه در دو مطالعه، مدیران منازل سالمندان در گروه کنترل نیز اطلاعات بیشتری را در مورد PR دریافت کردند.
چهار مطالعه مداخلات سازمانی را تست کردند که هدف آنها تغییر سیاست و عملکرد بود تا کارکنان پرستاری کمتر از PR استفاده کنند یا اصلا استفاده نکنند. بخش مهمی از این مداخلات آموزش «قهرمانان» برای حمایت از بقیه کارکنان در اجتناب از استفاده از PR بود. شش مطالعه مداخلات کمتر پیچیده‌تری را تست کردند که آموزش را مستقیما به کارکنان پرستاری ارائه دادند. یک مطالعه به کارکنان پرستاری ارزیابی‌های خاصی را از خطر افتادن ساکنان ارائه داد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پیامد اصلی مورد نظر، تعداد افرادی بود که حداقل یک بار در طول دوره مطالعه مهار شده بودند. متوجه شدیم که مداخلات سازمانی احتمالا منجر به کاهش تعداد افراد مهار شده و کاهش زیادی در تعداد افراد مهار شده با کمربند می‌شوند. یک مطالعه گزارش داد که ساکنان در طول دوره مطالعه آسیبی دیده‌اند یا خیر، و هیچ رویداد مضری را گزارش نکرد. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد مداخلات تفاوتی را در تعداد افرادی که حداقل یک بار افتاده‌اند یا دچار حداقل یک آسیب ناشی از زمین خوردن شده‌اند یا تعداد افرادی که برای اصلاح رفتار دارو مصرف می‌کنند، ایجاد کرده‌اند. این مطالعات عمدتا به خوبی انجام و گزارش شدند.
برای مداخلات آموزشی ساده، کیفیت مطالعات و چگونگی گزارش‌دهی آنها متفاوت بودند، و این بر اعتماد ما به نتایج تاثیر گذاشت. نتایج مطالعات متناقض بودند، بنابراین نتوانستیم در مورد تاثیر این نوع مداخله بر استفاده از PR نتیجه‌گیری کنیم. هیچ یک از این مطالعات رویدادهای مضر را گزارش نکردند. باز هم هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد مداخلات تفاوتی را در تعداد افرادی ایجاد کردند که دچار حداقل یک مورد زمین خوردن یا حداقل یک آسیب ناشی از افتادن شدند و نتوانستیم از تاثیر آن بر تجویز دارو مطمئن باشیم.
بر اساس یک مطالعه، آگاهی کارکنان پرستاری در مورد خطر زمین خوردن ساکنان ممکن است منجر به کاهش استفاده از PR در مقایسه با گروه کنترل نشود.
چه نتیجه‌گیری انجام شد؟
مداخلات سازمانی با هدف کاهش استفاده از PR از طریق تغییر سیاست و عملکرد در مراکز مراقبتی احتمالا در کاهش تعداد افرادی که به‌طور کلی و به ویژه با کمربند محدود می‌شوند، موثر است. کاهش محدودیت‌ها منجر به افزایش تعداد افرادی که زمین خوردند، نشد. ما مطمئن نیستیم که مداخلات آموزشی ساده استفاده از PR را کاهش می‌دهند یا خیر، و مداخلاتی که اطلاعاتی را در مورد خطر زمین خوردن ساکنان ارائه می‌دهند ممکن است موجب تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر استفاده از PR شوند یا خیر. همه شواهد از مطالعات انجام شده در موسسات به دست آمده و ممکن است برای مراقبت در منزل خود افراد صدق نکند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 4 آگوست 2022 به‌روز است.
مداخلات سازمانی با هدف اجرای یک سیاست با حداقل محدودیت احتمالا تعداد ساکنان را با حداقل یک PR کاهش داده و تعداد ساکنان را با حداقل یک کمربند تا حد زیادی کاهش می‌دهد. ما مطمئن نیستیم که مداخلات آموزشی ساده استفاده از محدودیت‌های فیزیکی را کاهش می‌دهند یا خیر، و مداخلاتی که اطلاعاتی را در مورد خطر زمین خوردن ساکنان ارائه می‌دهند، ممکن است موجب ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در استفاده از محدودیت‌های فیزیکی شوند یا خیر. این نتایج برای موسسات مراقبت طولانی‌مدت اعمال می‌شوند؛ هیچ مطالعه‌ای را در سطح جامعه پیدا نکردیم.
استفاده از محدودیت‌های فیزیکی (physical restraints; PR)، مانند نرده‌ها و کمربندها در صندلی‌ها یا تخت‌ها، علیرغم شواهد بارز مبنی بر عدم اثربخشی و بی‌خطری (safety)، و توصیه‌های گسترده مبنی بر اجتناب از استفاده از آنها، معمولا برای افراد مسن که تحت مراقبت طولانی‌مدت قرار می‌گیرند، استفاده می‌شوند. این مرور سیستماتیک از بررسی اثربخشی و بی‌خطری مداخلات برای پیشگیری و کاهش استفاده از محدودیت‌های فیزیکی خارج از محیط‌های بیمارستانی، یعنی در مراکز مراقبتی و در سطح جامعه، مرور قبلی را که در سال 2011 منتشر شد، به‌روز می‌کند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات برای پیشگیری و کاهش استفاده از محدودیت‌های فیزیکی برای افراد مسن که نیاز به مراقبت طولانی‌مدت دارند (چه در منزل و چه در مراکز مراقبت مسکونی)
ما ALOIS، پایگاه ثبت گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین؛ MEDLINE (Ovid Sp)؛ Embase (Ovid Sp)؛ PsycINFO (Ovid Sp)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ Web of Science Core Collection (ISI Web of Science)؛ LILACS (BIREME)؛ ClinicalTrials.gov، و متا-رجیستر سازمان جهانی بهداشت، و پورتال پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی را در 3 آگوست 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای (controlled clinical trials; CCTs) را وارد کردیم که تاثیرات مداخلاتی را با هدف پیشگیری یا کاهش استفاده از محدودیت‌های فیزیکی در افراد مسن‌تری که نیاز به مراقبت طولانی‌مدت داشتند، بررسی کردند. مطالعات انجام شده در موسسات مراقبت مسکونی یا در جامعه، از جمله منازل بیماران، برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند. همه مداخلات را بر اساس مکانیسم‌ها و مولفه‌ها طبقه‌بندی کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را برای ورود انتخاب کردند، دادههای مطالعه را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را در همه مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شامل تعداد یا نسبتی از افراد با حداقل یک محدودیت فیزیکی، و عوارض جانبی جدی مرتبط با استفاده از PR، مانند مرگ‌ومیر یا صدمات جدی، بودند. متاآنالیز را در صورت دسترسی به دادههای لازم انجام دادیم. اگر انجام متاآنالیز مقدور نبود، نتایج را به صورت نقل قول (narrative) گزارش کردیم. از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای توصیف قطعیت شواهد استفاده کردیم.
شش مطالعه جدید را شناسایی کردیم، و بنابراین 11 مطالعه را با 19,003 شرکت‌کننده در این نسخه به‌روز شده از مرور گنجاندیم. همه مطالعات در مراکز مراقبت مسکونی طولانی‌مدت انجام شدند. ده مطالعه از نوع RCT و یک مطالعه از نوع CCT بودند. تمام مطالعات شامل افراد مبتلا به دمانس (dementia) بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان تقریبا 85 سال بود.
چهار مطالعه مداخلات سازمانی را با هدف اجرای یک سیاست با کمترین محدودیت؛ شش مطالعه مداخلات آموزشی ساده؛ و یک مطالعه مداخله‌ای را تست کرد که اطلاعاتی را در مورد خطر افتادن ساکنان در اختیار کارکنان قرار داد. گروه‌های کنترل در اکثر مطالعات فقط مراقبت‌های معمول را دریافت کردند، اگرچه در دو مطالعه، اطلاعات بیشتر در مورد کاهش محدودیت فیزیکی ارائه شد.
در هشت مطالعه، خطر سوگیری انتخاب (selection bias) را در سطح بالا یا نامشخص ارزیابی کردیم. خطر سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) در یک مطالعه بالا و در هشت مطالعه نامشخص بود.
مداخلات سازمانی با هدف ترویج یک سیاست با حداقل محدودیت شامل مولفه‌های مختلفی مانند آموزش کارکنان، آموزش «قهرمانان (champions)» در مورد عملکرد با محدودیت کم، و مولفه‌هایی بود که هدفشان تسهیل تغییر در سیاست‌های سازمانی و فرهنگ مراقبت بود. شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم مبنی بر اینکه مداخلات سازمانی با هدف اجرای سیاست با حداقل محدودیت احتمالا منجر به کاهش تعداد ساکنان با حداقل یک بار استفاده از PR (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.94؛ 3849 شرکت‌کننده، 4 مطالعه) و کاهش زیادی در تعداد ساکنان با حداقل یک بار استفاده از کمربند برای مهار (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.73؛ 2711 شرکت‌کننده، 3 مطالعه) می‌شوند. هیچ عارضه جانبی در تنها مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کرد، رخ نداد. شواهدی از یک مطالعه نشان داد که مداخلات سازمانی احتمالا مدت استفاده از محدودیت فیزیکی را کاهش می‌دهند. به این نتیجه رسیدیم که مداخلات ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد افتادن‌ها یا آسیب‌های مربوط به زمین خوردن داشته باشند (شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد داروهای روان‌گردان تجویز شده داشته باشند (شواهد با قطعیت متوسط). یک مطالعه نشان داد که مداخلات سازمانی منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی می‌شوند (شواهد با قطعیت بالا) و مطالعه دیگری نشان داد که آنها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تحریک‌پذیری (agitation ) ایجاد کنند (شواهد با قطعیت پائین).
مداخلات آموزشی ساده با هدف افزایش دانش و تغییر نگرش کارکنان نسبت به PR انجام شد. علاوه بر ارائه آموزش، برخی از مداخلات شامل مولفه‌های بیشتری برای حمایت از تغییر، مانند راهنمایی مبتنی بر بخش بیمارستانی، بود. در برخی از مطالعات عدم تعادل پایه میان گروهی را در شیوع PR مشاهده کردیم که ممکن است به دلیل تعداد کم خوشه‌ها در گروه‌های مداخله و کنترل رخ داده باشد. در یک مطالعه، نرده‌های تخت، که شایع‌ترین روش مهار در خانه‌های سالمندان است، ارزیابی نشد. در مورد تعداد ساکنان با حداقل یک محدودیت، نتایج متناقض بودند. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم و در مورد تاثیر مداخلات آموزشی ساده بر تعداد ساکنان با PR نامطمئن هستیم. هیچ یک از مطالعات، عوارض جانبی جدی را ارزیابی یا گزارش نکردند. شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌دهد مداخلات آموزشی ساده احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شدت مهار می‌شوند و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر افتادن، آسیب‌های مربوط به زمین خوردن، یا تحریک‌پذیری داشته باشد (هر کدام دارای شواهدی با قطعیت پائین). بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، در مورد تاثیر مداخلات آموزشی ساده بر تعداد شرکت‌کنندگان با نسخه حداقل یک داروی روان‌گردان نامطمئن هستیم.
یک مطالعه مداخله‌ای را بررسی کرد که اطلاعاتی را در مورد خطر زمین خوردن ساکنان به کارکنان پرستاری ارائه می‌کرد. شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه ارائه اطلاعات در مورد خطر زمین خوردن ساکنان ممکن است به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین تعداد PR یا تعداد زمین خوردن‌ها منجر شود. این مطالعه عوارض جانبی کلی را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.