چرا این سوال مهم است؟
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (systemic lupus erythematosus; SLE؛ یا «لوپوس» (lupus)) بیماری است که در آن سیستم ایمنی بدن (دفاعی) به اشتباه به بافت سالم بسیاری از قسمت‌های بدن حمله می‌کند. این وضعیت 7.5 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. حدود 70% افراد مبتلا با مشکلات پوستی مانند راش روی بینی یا گونه‌ها روبه‌رو هستند. SLE اغلب باعث ایجاد درد در مفاصل، عضلات و خستگی مفرط می‌شود. نشانه‌ها می‌توانند به طور موقت بهبود یابند، یا ناگهان بدتر شوند (شعله‌ور شدن). SLE در موارد شدید آسیب شدید و تهدید کننده حیات به قلب، ریه‌ها، مغز، یا کلیه‌ها می‌رساند.
هیچ درمان قطعی برای SLE وجود ندارد. با این حال، درمان‌هایی وجود دارند که برای بهبود نشانه‌های این وضعیت طراحی شده‌اند. به‌طور خاص، طیف وسیعی از گزینه‌ها برای درمان مشکلات پوستی وجود دارد.
• داروهایی که می‌توانند از راه دهان مصرف شوند (خوراکی)، به صورت کرم استعمال شوند، یا به صورت تزریقی تجویز شوند.
• روش‌های درمانی برای کمک به افراد در کنار آمدن با مشکلات پوستی، مانند درمان‌های مبتنی بر گفت‌وگو.
• رویکردهای دیگر، از جمله داروهای گیاهی، نور درمانی، یا آرایش کردن.
برای اینکه بدانیم کدام روش‌های درمانی بهترین عملکرد را برای افراد مبتلا به SLE دارند، و برای مقایسه عوارض جانبی (ناخواسته)، شواهد حاصل از تحقیقات را مرور کردیم.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به مقایسه درمان‌های مختلف بیماری پوستی در SLE در برابر موارد زیر پرداختند:
- دارونما (placebo) (داروی ساختگی)؛
• عدم درمان؛
• درمان دیگر؛ یا
• دوزهای متفاوتی از یک درمان.
نتایج را با هم مقایسه کرده و شواهد حاصل از همه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما 61 مطالعه را یافتیم که شامل 11,232 نفر (عمدتا زن) بوده و 43 درمان مختلف را بررسی کردند. بیشتر درمان‌ها یک سال به طول انجامیدند، و افراد تا 48 ماه پیگیری شدند.
در اینجا یافته‌های اصلی مرور خود را در مورد اثرات پنج داروی خوراکی مختلف ارائه می‌دهیم: هیدروکسی‌کلروکین (hydroxychloroquine)، کلروکین (chloroquine)، متوتروکسات (methotrexate)، سیکلوسپورین (ciclosporin)، و آزاتیوپرین (azathioprine).
برطرف شدن مشکلات پوستی
ما نمی‌دانیم که هیدروکسی‌کلروکین در از بین رفتن مشکلات پوستی بهتر از دارونما است یا بدتر از آن، زیرا هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در این مورد گزارش نکرد.
شواهد نشان می‌دهد که:
• کلروکین ممکن است بهتر از دارونما در برطرف شدن مشکلات پوستی پس از 12 ماه باشد (1 مطالعه، 24 نفر)؛
• هنگامی که متوتروکسات و کلروکین را مقایسه می‌کنیم، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان برطرف شدن راش‌های پوستی پس از شش ماه وجود داشته باشد (1 مطالعه، 25 نفر)؛
• متوتروکسات احتمالا بهتر از دارونما در برطرف کردن راش‌ها پس از شش ماه است (1 مطالعه، 41 نفر)؛ و
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین سیکلوسپورین و آزاتیوپرین در میزان برطرف شدن مشکلات پوستی پس از 12 ماه وجود داشته باشد (1 مطالعه، 25 نفر).
برطرف شدن نسبی مشکلات پوستی (حداقل 50% بهبود در وضعیت پوست)
مشخص نیست که پس از 12 ماه، هیدروکسی‌کلروکین در برطرف شدن مشکلات پوستی حداقل تا حدی، بهتر از دارونما است یا بدتر، چرا که شواهد بسیار غیر-دقیق است (1 مطالعه، 20 زن باردار).
هیچ مطالعه دیگری چگونگی تاثیر درمان‌ها را بر برطرف شدن نسبی مشکلات پوستی بررسی نکرد.
شعله‌ور شدن بیماری
شواهد نشان می‌دهد که پس از شش ماه، احتمال شعله‌ور شدن بیماری با هیدروکسی‌کلروکین نسبت به دارونما کمتر است (1 مطالعه، 47 نفر).
مشخص نیست که احتمال شعله‌ور شدن بیماری پس از 12 ماه با متوتروکسات در مقایسه با دارونما بیشتر است یا کمتر (1 مطالعه، 86 نفر).
هیچ مطالعه دیگری اطلاعاتی را در مورد چگونگی تاثیر درمان‌ها بر شعله‌ور شدن بیماری گزارش نکرد.
عوارض جانبی
شواهد غالبا غیر-دقیق است، و مشخص نیست درمان منجر به بروز عوارض جانبی بیشتر یا کمتر از دارونما یا سایر روش‌ها می‌شود یا خیر.
داده‌های محدودی را برای عوارض جانبی پیدا کردیم، و گزارش‌ها متناقض بودند، اما هیدروکسی‌کلروکین، کلروکین، و متوتروکسات دارای عوارض جانبی شناخته شده‌ای از جمله مشکلات معده و کبد هستند. هیدروکسی‌کلروکین و کلروکین می‌توانند مشکلات چشمی ایجاد کنند، و متوتروکسات در صورت مصرف در دوران بارداری صدمات جدی به جنین در حال رشد وارد می‌کند.
پیامدهای دیگر
ما نمی‌دانیم که درمان چگونه بر جنبه‌های دیگر شدت بیماری یا کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارد، به این دلیل که مطالعات اطلاعاتی را در این زمینه گزارش نکردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در مقایسه با دارونما، مطالعات در افراد مبتلا به SLE نشان می‌دهند که:
• بیماری با هیدروکسی‌کلروکین احتمالا کمتر شعله‌ور می‌شود؛ و
• متوتروکسات و کلروکین ممکن است در برطرف کردن مشکلات پوستی بهتر عمل کنند.
اطلاعات در مورد عوارض جانبی محدود است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین تا جون 2019 به‌روز است.
شواهد از درمان متداول با هیدروکسی‌کلروکین پشتیبانی می‌کند، و شواهدی نیز وجود دارد که کلروکین و متوتروکسات برای درمان بیماری پوستی در SLE موثر هستند. به دلیل تعداد اندک مطالعات که نتایج کلیدی را گزارش کردند، شواهد محدود است. سطح کیفیت شواهد برای اکثر پیامدهای کلیدی پائین یا متوسط بودند، به این معنی که یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام کارآزمایی‌های مداخله‌ای سر-به-سر که برای تشخیص تفاوت‌ها در اثربخشی درمان‌ها برای زیر-گروه‌های خاص CLE طراحی شوند، مورد نیاز است. سیزده کارآزمایی دیگر در انتظار طبقه‌بندی هستند و هنوز در این مرور گنجانده نشده‌اند؛ آنها ممکن است نتیجه‌گیری‌های مرور را تغییر دهند.
لوپوس اریتماتوز یک بیماری خود-ایمنی با موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجه است. بیماری پوستی در لوپوس اریتماتوز سیستمیک (systemic lupus erythematosus; SLE) شایع است. مداخلات زیادی برای درمان SLE با اثربخشی، خطرات و مزایای مختلف استفاده می‌شود.
بررسی اثرات مداخلات برای درمان بیماری پوستی در SLE.
تا جون 2019 بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Wiley Interscience Online Library، و Biblioteca Virtual em Saude (کتابخانه مجازی سلامت (Virtual Health Library)). جست‌وجوی خود را در سپتامبر 2020 به‌روز کردیم، اما این نتایج هنوز در این مرور وارد نشده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از مداخلات درمانی مربوط به بیماری‌های پوستی در SLE، در مقایسه با دارونما (placebo)، مداخله دیگر، عدم درمان، یا دوزهای مختلف یک مداخله وارد کردیم. کارآزمایی‌های لوپوس پوستی را در افراد بدون تشخیص SLE ارزیابی نکردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از پاسخ کامل و نسبی بالینی. پیامدهای ثانویه شامل کاهش (یا تغییر) در تعداد اپیزودهای شعله‌ور شدن بالینی؛ و عوارض جانبی شدید و خفیف، بودند. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
شصت‌ویک RCT، شامل 11,232 شرکت‌کننده، 43 مداخله مختلف را گزارش کردند. کارآزمایی‌ها عمدتا شامل زنان از کلینیک‌های سرپایی بودند؛ میانگین سنی شرکت‌کنندگان 20 تا 40 سال گزارش شد. بیست‌وپنج مطالعه شدت بیماری را در ابتدای کارآزمایی گزارش کردند، و 22 مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به لوپوس اریتماتوز پوستی (cutaneous lupus erythematosus; CLE) متوسط تا شدید بودند؛ مدت زمان ابتلا به CLE به خوبی گزارش نشد. مطالعات عمدتا به صورت چند-مرکزی انجام شدند. طول دوره درمان اغلب 12 ماه بود. بیشترین خطر سوگیری (bias) برای حوزه سوگیری گزارش‌دهی، و پس از آن سوگیری عملکرد/تشخیص، دیده شد. مطالعات بسیار کمی را برای انجام متاآنالیز برای بیشتر مقایسه‌ها پیدا کردیم. این چکیده را به مقایسه‌های اصلی (همه به صورت خوراکی) و پیامدها محدود کردیم. کارآزمایی‌های بالینی را برای دیگر درمان‌های متداول، مانند کورتیکواستروئیدهای موضعی، که پاسخ کامل یا نسبی بالینی یا تعداد اپیزودهای شعله‌ور شدن بالینی را گزارش کرده باشند، شناسایی نکردیم.
پاسخ کامل بالینی
مطالعات مربوط به مقایسه هیدروکسی‌کلروکین خوراکی و دارونما پاسخ کامل بالینی را گزارش نکردند.
کلروکین در مقایسه با دارونما ممکن است پاسخ کامل بالینی را در پیگیری 12 ماهه (عدم وجود ضایعات پوستی) افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 2.61؛ 1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین متوتروکسات و کلروکین در پاسخ کامل بالینی (برطرف شدن راش پوستی) در پیگیری 6 ماهه وجود داشته باشد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.50؛ 1 مطالعه، 25 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
متوتروکسات می‌تواند از نظر پاسخ کامل بالینی (عدم وجود راش مالار/دیسکوئید) در پیگیری 6 ماهه از دارونما برتر باشد (RR: 3.57؛ 95% CI؛ 1.63 تا 7.84؛ 1 مطالعه، 41 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
در پیگیری 12 ماهه، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین آزاتیوپرین و سیکلوسپورین در پاسخ کامل بالینی (رفع راش مالار) وجود داشته باشد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.52؛ 1 مطالعه، 89 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
پاسخ نسبی بالینی
پاسخ نسبی بالینی فقط برای یک مقایسه کلیدی گزارش شد: هیدروکسی‌کلروکین در مقایسه با دارونما احتمالا پاسخ نسبی بالینی را در 12 ماه افزایش می‌دهد، اما 95% CI نشان می‌دهد که هیدروکسی‌کلروکین ممکن است هیچ تفاوتی را ایجاد نکرده یا پاسخ بالینی را کاهش دهد (RR: 7.00؛ 95% CI؛ 0.41 تا 120.16؛ 20 شرکت‌کننده باردار، 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
شعله‌ور شدن بالینی
شعله‌ور شدن بالینی فقط برای دو مقایسه کلیدی گزارش شد: هیدروکسی‌کلروکین نسبت به دارونما احتمالا در پیگیری 6 ماهه برای کاهش شعله‌ور شدن بالینی برتر است (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.89؛ 1 مطالعه، 47 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). در پیگیری 12 ماهه، ممکن است تفاوتی بین متوتروکسات و دارونما دیده نشود، اما CI %95 حاکی از آن است که شعله‌ور شدن بالینی با متوتروکسات ممکن است بیشتر یا کمتر باشد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.83؛ 1 مطالعه، 86 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)
عوارض جانبی
اطلاعات مربوط به عوارض جانبی محدود بوده و به‌طور ناسازگاری گزارش شد، اما هیدروکسی‌کلروکین، کلروکین، و متوتروکسات دارای اثرات نامطلوب شناخته شده‌ای از جمله نشانه‌های گوارشی، مشکلات کبدی، و رتینوپاتی برای هیدروکسی‌کلروکین و کلروکین و اثرات تراتوژن در دوران بارداری برای متوتروکسات هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.