سوال مطالعه مروری
کدام درمان‌ها در بهبود نشانه‌های مرتبط با فیبروز زیرمخاطی دهان (oral submucous fibrosis) موثر هستند؟
پیام‌های کلیدی
- نتایج کلی متفاوت هستند اما نشان می‌دهند که استفاده از داروهای آنتی‌اکسیدان در درمان محدودیت باز شدن دهان مفید بوده و به احتمال زیاد سوزش دهان را که در افراد مبتلا به فیبروز زیرمخاطی دهان احساس می‌شود، بهبود می‌بخشند.
فیبروز زیرمخاطی دهان چیست؟
فیبروز زیرمخاطی دهان یک بیماری است که باعث سفتی و کشیدگی تدریجی گونه‌ها و دهان می‌شود. افراد مبتلا به این عارضه، اغلب دچار درد و سوزش مداوم در دهان خود هستند. این مشکلات می‌توانند غذا خوردن، صحبت کردن و بلعیدن را دشوارتر کنند. داروهای زیادی برای مدیریت این بیماری پیشنهاد شده و ممکن است به صورت خوراکی (سیستمیک)، استعمال روی موضع آسیب‌دیده (موضعی) یا به‌طور مستقیم در مناطق آسیب‌دیده تزریق شوند. اشکال مختلف جراحی یا فیزیوتراپی نیز در دسترس هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم کدام درمان‌ها برای بهبود نشانه‌های فیبروز زیرمخاطی دهان موثر و کدام درمان‌ها موثرتر هستند. همچنین خواستیم بدانیم که هر درمان ممکن است چه خطرات و عوارض جانبی داشته باشد و این موارد چقدر شایع هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی مجلات پزشکی و دندانپزشکی و کارآزمایی‌های پژوهشی را جست‌وجو کردیم. فقط کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردیم که تحت عنوان کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شناخته می‌شوند. در این نوع کارآزمایی، شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص می‌یابند. یک گروه، مداخله را دریافت می‌کند و گروه دیگر، درمان متفاوت را یا اصلا درمان نمی‌شود. هدف این کارآزمایی‌ها کاهش خطر ایجاد سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های بالینی است.
ما خواستیم روی این موضوع تمرکز کنیم که چگونه درمان‌ها به افراد مبتلا به فیبروز زیرمخاطی دهان اجازه می‌دهند تا به غذا خوردن، جویدن و صحبت کردن طبیعی بازگردند. از آنجایی که هیچ کارآزمایی‌ای به این معیارها توجه نکرد، افزایش فاصله باز شدن دهان (اندازه‌گیری شده بر حسب میلی‌متر میان دندان‌های جلویی بالا و پائین) و کاهش احساس سوزش دهان (اندازه‌گیری شده در مقیاس 0 تا 100 امتیازی) را به عنوان محتمل‌ترین معیارها برای بهبود کیفیت زندگی در افراد مبتلا به فیبروز زیرمخاطی دهان انتخاب کردیم. به دنبال جزئیات این معیارها بلافاصله پس از درمان (تا سه ماه)، در میان‌‌مدت (سه تا شش ماه) و در طولانی‌مدت (پس از شش ماه) بودیم. همچنین به دنبال اطلاعاتی در مورد هرگونه «عوارض جانبی» (عوارض جانبی منفی درمان‌ها) بودیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 30 کارآزمایی مرتبط را پیدا کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها درمان‌های مختلفی را مورد بررسی قرار دادند که هر کدام متفاوت عمل کردند. بسیاری از کارآزمایی‌ها انواع مختلف درمان‌ها را با یکدیگر مقایسه کردند. به این نتیجه رسیدیم که کارآزمایی‌هایی که یک درمان را با عدم درمان فعال مقایسه می‌کنند، مهم‌تر بودند، زیرا نمی‌دانیم کدام درمان‌ها واقعا موثر هستند.
نتایج نشان دادند که مصرف خوراکی داروهای آنتی‌اکسیدان (ذرات ناپایداری را که به‌طور طبیعی طی متابولیسم یا در مواجهه با سموم محیطی تشکیل می‌شوند، پاکسازی و خنثی می‌کنند) ممکن است تا شش ماه پس از درمان باعث بهبودی اندکی در باز شدن دهان شوند، اما مطمئن نیستیم که این اثر بیش از شش ماه ادامه داشته باشد. آنتی‌اکسیدان‌ها همچنین ممکن است احساس سوزش دهان را برای مدت بیش از شش ماه پس از درمان کاهش دهند و ما فکر می‌کنیم این می‌تواند بهبودی مهمی برای افراد مبتلا به فیبروز زیرمخاطی دهان باشد.
شواهد مربوط به درمان‌های دیگری را که به آنها پرداختیم، بسیار نامطمئن بودند.
فقط نیمی از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی یا دیگر تاثیرات بالقوه مضر درمان‌ها را گزارش کردند، بنابراین نمی‌توان با اطمینان گفت که هر یک از درمان‌ها چقدر ممکن است بی‌خطر باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تا حدودی مطمئن هستیم که آنتی‌اکسیدان‌ها در درمان فیبروز زیرمخاطی دهان موثر هستند، اما به دلیل محدودیت‌های طراحی در بسیاری از کارآزمایی‌ها، اطمینان کمی به دیگر شواهد داریم.
این جست‌وجو تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن کارآزمایی‌ها تا 5 سپتامبر 2022 به جست‌وجو پرداختیم.
شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که آنتی‌اکسیدان‌هایی که به صورت سیستمیک تجویز می‌شوند احتمالا فاصله باز شدن دهان را در مدت سه تا شش ماه و نمرات احساس سوزش در VAS را در مدت شش ماه و بیشتر بهبود می‌بخشند. فقط شواهدی را با قطعیت پائین/بسیار پائین برای همه مقایسه‌ها و پیامدهای دیگر به دست آوردیم. شواهد کافی برای قضاوت آگاهانه در مورد عوارض جانبی احتمالی مرتبط با هر یک از این درمان‌ها وجود نداشت. شواهد کافی برای حمایت یا رد اثربخشی دیگر مداخلات تست‌شده به دست نیامد.
انجام کارآزمایی‌های مداخله‌ای با کیفیت بالا و توان کافی آزمون با خطر پائین سوگیری که درمان‌های قابل قبول بیولوژیکی را برای OSF را مقایسه کنند، مورد نیاز است. مهم است که پیامدهای مرتبط گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان ارزیابی شوند.
فیبروز زیرمخاطی دهان (oral submucous fibrosis; OSF) یک بیماری مزمن حفره دهانی است که باعث انقباض تدریجی گونه‌ها و دهان همراه با درد شدید و کاهش فاصله باز شدن دهان می‌شود. OSF به میزان قابل توجهی بر غذا خوردن و بلعیدن تاثیر می‌گذارد، و کیفیت زندگی را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد. افراد مبتلا به OSF در معرض خطر بالای ابتلا به بدخیمی دهان هستند. اصلی‌ترین عامل خطر ابتلا به OSF جویدن آجیل بوده، و اساس درمان، مداخلات رفتاری برای حمایت از ترک عادت جویدن آن است. این مرور یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین‌بار در سال 2008 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مداخلات برای مدیریت فیبروز زیرمخاطی دهان.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 5 سپتامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که شامل بزرگسالانی با تشخیص OSF تاییدشده از طریق بیوپسی بودند، با داروهای سیستمیک، یا به روش موضعی در هر دوز، طول دوره یا روش ارائه، در مقایسه با دارونما (placebo) یا با یکدیگر، درمان شدند. پروسیجرهای جراحی را در مقایسه با دیگر درمان‌ها یا عدم مداخله فعال در نظر گرفتیم. مداخلات دیگری مانند فیزیوتراپی، سونوگرافی یا درمان‌های جایگزین را نیز مد نظر قرار دادیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. از سرگیری غذا خوردن طبیعی، جویدن و صحبت کردن بر اساس گزارش خود شرکت‌کنندگان؛ 2. تغییر یا بهبود حداکثر فاصله باز شدن دهان (فاصله اﯾﻨﺘﺮاﯾﻨﺴﯿﺰال (interincisal distance))؛ 3. بهبود دامنه حرکتی فک؛ 4. تغییر در شدت درد ناشی از سوزش/احساس سوزش مخاط/دهان؛ 5. عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل 6. کیفیت زندگی؛ 7. ناراحتی یا درد پس از جراحی در نتیجه مداخله؛ 8. رضایت شرکت‌کنندگان؛ 9. پذیرش در بیمارستان؛ 10. هزینه‌های مستقیم خرید دارو، تعداد روزهای بستری در بیمارستان و هرگونه هزینه بستری مرتبط برای مداخلات جراحی، بودند. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
در این مرور به‌روز شده، 30 مورد RCT را (با 2176 شرکت‌کننده) وارد کردیم. یک مطالعه را با خطر پائین سوگیری (bias)، پنج مطالعه را با خطر نامشخص سوگیری و 24 مطالعه را با خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم.
مداخلات متنوعی را یافتیم که آنها را بر اساس مکانیسم عمل احتمالی دسته‌بندی کردیم. در زیر یافته‌های اصلی خود را برای مقایسه «هرگونه مداخله در مقایسه با دارونما یا عدم درمان فعال» ارائه می‌کنیم (اگرچه اکثر کارآزمایی‌ها شامل ترک عادت برای همه شرکت‌کنندگان بودند). نتایج برای مقایسه‌های سر-به-سر مداخلات فعال به‌طور کامل در مرور اصلی ارائه می‌شوند.
هرگونه مداخله در برابر دارونما یا عدم درمان فعال
از سرگیری طبیعی غذا خوردن، جویدن و صحبت کردن بر اساس گزارش شرکت‌کننده
هیچ مطالعه‌ای این پیامد را گزارش نکرد.
فاصله اﯾﻨﺘﺮاﯾﻨﺴﯿﺰال
آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است فاصله باز شدن دهان (بر اساس فاصله اﯾﻨﺘﺮاﯾﻨﺴﯿﺰال (میلی‌متر)) را در صورتی که اندازه‌گیری در کمتر از سه ماه انجام شود، افزایش دهند (تفاوت میانگین (MD): 3.11 میلی‌متر، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 5.77؛ 2 مطالعه، 520 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا فاصله باز شدن دهان را در مدت سه تا شش ماه تا حدودی بیشتر می‌کنند (MD؛ 8.83 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 8.22 تا 9.45؛ 3 مطالعه، 620 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است در پیگیری شش ماه یا بیشتر، تفاوتی را در فاصله اﯾﻨﺘﺮاﯾﻨﺴﯿﺰال ایجاد نکنند (MD؛ 1.41- میلی‌متر، 95% CI؛ 5.74- تا 2.92؛ 1 مطالعه، 90 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) ممکن است فاصله باز شدن دهان را اندکی افزایش دهد (MD؛ 1.80 میلی‌متر، 95% CI؛ 1.02 تا 2.58؛ 1 مطالعه، 106 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
با این حال، باید توجه داشت که این نتایج همگی کمتر از 10 میلی‌متر هستند، و می‌تواند حداقل تغییری باشد که برای فرد مبتلا به فیبروز زیرمخاطی دهان معنی‌دار است.
شواهد برای تمام مداخلات دیگر در مقایسه با دارونما یا عدم درمان فعال (تزریق دگزامتازون (dexamethasone) داخل ضایعه‌ای، پنتوکسی‌فیلین، هیدروکورتیزون (hydrocortisone) به علاوه هیالورونیداز (hyaluronidase)، فیزیوتراپی) بسیار نامطمئن بود.
احساس سوزش
آنتی‌اکسیدان‌ها احتمالا نمرات احساس سوزش را در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) در مدت کمتر از سه ماه (MD؛ 30.92- میلی‌متر، 95% CI؛ 31.57- تا 30.27-؛ 1 مطالعه، 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، در سه تا شش ماه (MD؛ 70.82- میلی‌متر، 95% CI؛ 94.39- تا 47.25-؛ 2 مطالعه، 500 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و در بیش از شش ماه (MD؛ 27.60- میلی‌متر، 95% CI؛ 36.21- تا 18.99-؛ 1 مطالعه، 90 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) کاهش می‌دهند.
شواهد برای دیگر مداخلاتی که با دارونما مقایسه شدند و احساس سوزش اندازه‌گیری شده (دگزامتازون داخل ضایعه‌ای، وازودیلاتورها) بسیار نامطمئن بود.
عوارض جانبی
پانزده مطالعه، بروز عوارض جانبی را به عنوان یک پیامد گزارش کردند. شش مورد از این مطالعات، عوارض جانبی را مشاهده نکردند. یک مطالعه که پیوند چربی پوستی شکمی را ارزیابی کرد، عوارض جانبی جدی را گزارش کرد که منجر به بستری طولانی‌مدت در بیمارستان برای 3/30 شرکت‌کننده شد. در مطالعاتی که به ویژه وازودیلاتورها و آنتی‌اکسیدان‌ها را ارزیابی کردند، عوارض جانبی عمومی خفیف و گذرا برای داروهای سیستمیک، مانند سوء‌هاضمه، درد شکمی و نفخ، ورم معده و تهوع وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.