پیام‌های کلیدی
- در مقایسه با مراقبت معمول، مراقبت ارائه شده توسط تیمی از متخصصان مراقبت سلامت با تخصص‌های مختلف (تیم‌های توانبخشی چند-رشته‌ای (multidisciplinary rehabilitation)) به رهبری یک متخصص سالمندان یا سایر متخصصان پزشکی ممکن است به افراد مسن بستری در بیمارستان کمک کند تا پس از شکستگی مفصل ران بهبود یابند.
- ما نمی‌دانیم که توانبخشی چند-رشته‌ای پس از ترخیص از بیمارستان بهتر از مراقبت معمول است یا خیر، زیرا شواهد کافی در این زمینه وجود ندارد.
- هدف پژوهش‌های آینده باید شناسایی بهترین درمان‌های ارائه شده توسط ترکیبی از افراد متخصص باشد که تیم‌های چند-رشته‌ای را تشکیل می‌دهند تا افراد بتوانند زودتر بیمارستان را ترک کنند و در جامعه مورد حمایت قرار گیرند.
شکستگی مفصل ران چگونه درمان می‌شود؟
شکستگی مفصل ران در افراد مسن از آسیب‌های شایع اما جدی است. حدود یک-سوم افرادی که دچار شکستگی مفصل ران می‌شوند طی یک سال پس از آسیب جان خود را از دست می‌دهند. افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران ممکن است دچار بیماری‌های دیگری نیز باشند که روند بهبودی آنها را کند می‌کند. بسیاری از آنها تحرک و استقلالی را که پیش از شکستگی داشتند به دست نمی‌آورند و ممکن است پس از آن نیاز به مراقبت‌های خانگی در خانه سالمندان پیدا کنند.
مراقبت معمول برای افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران، جراحی است و به دنبال آن درمان در بخش بیمارستانی، به منظور بازگرداندن تحرک و عملکردهای اساسی زندگی روزمره مانند حمام کردن و لباس پوشیدن، انجام می‌شود. این کار ممکن است توسط افرادی از بخش‌های دیگر بیمارستان انجام شود. با این حال، افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران برای انجام طیف وسیعی از فعالیت‌ها نیاز به کمک دارند و ممکن است پس از جراحی دچار مشکلات روحی و جسمانی شوند. بنابراین، یک رویکرد بهتر برای کمک به بهبودی بیماران، یا «توانبخشی» آنها، ممکن است درگیر کردن تیمی از افراد متخصص در زمینه‌ها یا «رشته‌های» مختلف پزشکی باشد. آنها بسته به نیازهای هر فرد، یک برنامه توانبخشی را تدوین می‌کنند. این تیم «توانبخشی چند-رشته‌ای» که معمولا توسط یک پزشک متخصص در مراقبت از سالمندان یا سایر متخصصان پزشکی در حوزه توانبخشی هدایت می‌شود، می‌تواند شامل سایر پزشکان، پرستاران، فیزیوتراپیست‌ها، متخصصان تغذیه، مددکاران اجتماعی و متخصصان سلامت روان نیز باشد. توانبخشی چند-رشته‌ای می‌تواند در بیمارستان، در بخش‌های حاد (درمان کوتاه-مدت) یا بخش‌های توانبخشی، یا در خانه فرد انجام شود. برخی از انواع توانبخشی چند-رشته‌ای شامل ترخیص زودهنگام از بیمارستان با حمایت در خانه است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که توانبخشی چند-رشته‌ای به افراد کمک می‌کند تا بهتر از مراقبت‌های معمول از شکستگی مفصل ران بهبود یابند یا خیر. به ویژه به این موضوع علاقه‌مند بودیم که چند بیمار تا یک سال پس از جراحی با «پیامد ضعیف» مواجه بودند؛ به این معنا که آنها یا فوت کرده‌اند یا بیشتر وابسته بودند به طوری که نیاز به مراقبت در خانه سالمندان داشتند. موارد زیر را نیز بررسی کردیم:
- کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛
- مرگ‌ومیرها؛
- نیاز به کمک در انجام فعالیت‌های روزانه؛
- تحرک؛ و
- درد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که توانبخشی چند-رشته‌ای را با مراقبت‌های معمول در افراد مسن پس از جراحی شکستگی مفصل ران مقایسه کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 28 مطالعه را با 5351 فرد مسن پیدا کردیم که تحت جراحی شکستگی مفصل ران قرار گرفتند. آنها به طور میانگین بین 76.5 تا 87 سال سن داشته و اغلب زن بودند.
نتایج اصلی
توانبخشی چند-رشته‌ای پس از جراحی در مقایسه با دریافت مراقبت‌های معمول در بیمارستان (20 مطالعه):
- احتمالا در 6 تا 12 ماه به موارد کمتری از «پیامد ضعیف» نسبت به مراقبت معمول منجر می‌شود. از 1000 فرد مبتلا به شکستگی مفصل ران که تحت مراقبت‌های معمول قرار گرفتند، 347 فرد بین 6 تا 12 ماه پس از جراحی «پیامد ضعیف» داشتند؛ با توانبخشی چند-رشته‌ای 41 نفر کمتر (12% از 347) «پیامد ضعیف» خواهند داشت؛
- ممکن است خطر مرگ‌ومیر در بیمارستان، و در طولانی-مدت تا 1 سال را کاهش دهد.
- ممکن است در 6 تا 12 ماه باعث کاهش تعداد افراد با تحرک ضعیف‌تر شود.
ما نمی‌دانیم که توانبخشی چند-رشته‌ای، کیفیت زندگی و فعالیت‌های زندگی روزمره را بهبود می‌بخشد یا آنها را بدتر می‌کند یا خیر. هیچ شواهدی مبنی بر وجود درد طولانی-مدت و مرتبط با مفصل ران وجود نداشت.
توانبخشی چند-رشته‌ای پس از جراحی در مقایسه با مراقبت‌های معمول در خانه (3 مطالعه):
ما نمی‌دانیم که توانبخشی چند-رشته‌ای تفاوتی را در موارد زیر ایجاد می‌کند یا خیر:
- «پیامد ضعیف» در 1 سال؛
- کیفیت زندگی در 1 سال؛
- مرگ‌ومیر در 4 یا 12 ماه؛
- افراد در انجام فعالیت‌های زندگی روزمره خود به کمک نیاز دارند یا خیر؛
- نقل مکان به خانه سالمندان؛ یا
- تحرک.
هیچ شواهدی مبنی بر وجود درد طولانی-مدت و مرتبط با مفصل ران وجود نداشت.
توانبخشی چند-رشته‌ای پس از جراحی در مقایسه با دریافت مراقبت‌های معمول برای ساکنان خانه سالمندان (1 مطالعه) ممکن است تفاوتی در موارد زیر ایجاد نکند:
- «پیامد ضعیف» (فوت یا ناتوانی در راه رفتن) در 12 ماه؛ یا
- مرگ‌ومیر در 4 یا 12 ماه.
ما نمی‌دانیم که توانبخشی چند-رشته‌ای تفاوتی را در موارد زیر ایجاد می‌کند یا خیر:
- افراد در انجام فعالیت‌های زندگی روزمره در 4 هفته یا 12 ماه به کمک نیاز دارند یا خیر؛
- کیفیت زندگی، تحرک یا درد در 12 ماه.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد مربوط به «پیامد ضعیف» برای افراد بستری در بیمارستان اطمینان متوسطی داریم، اما به همه شواهد دیگر اعتماد بسیار کمتری داریم، زیرا کمتر در دسترس بودند و همه مطالعات با نقاط ضعفی مواجه بودند که می‌توانست بر قابلیت اطمینان نتایج آنها تاثیر بگذارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2020 به‌روز است.
در بیماران بستری در بیمارستان، شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد توانبخشی پس از جراحی شکستگی مفصل ران، زمانی که توسط یک تیم چند-رشته‌ای و تحت نظارت یک متخصص پزشکی مناسب انجام می‌شود، منجر به موارد کمتری از «پیامد ضعیف» (مرگ‌ومیر یا بدتر شدن وضعیت اقامتی) می‌شود. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که توانبخشی چند-رشته‌ای ممکن است منجر به مرگ‌ومیرهای کمتری در بیمارستان و در 4 تا 12 ماه شود؛ با این حال، ممکن است به موارد کمی بیشتر نیز منجر شود. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که توانبخشی چند-رشته‌ای ممکن است تعداد افراد دچار تحرک ضعیف را در 12 ماه کاهش دهد. نمی‌توان در مورد سایر پیامدها، که شواهد برای آنها از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است، نتیجه‌گیری کرد.
در کل، وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای ترخیص بیمار همراه با ارائه حمایت و توانبخشی چند-رشته‌ای در خانه به این معنی است که در مورد اینکه یافته‌های به دست آمده مبنی بر وجود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای همه پیامدها بین مداخله و مراقبت معمول درست است یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
با توجه به تاکید بالینی رایج بر ترخیص زودهنگام، پیشنهاد می‌کنیم که پژوهش‌ها به بهترین وجه به سمت بررسی ترخیص با پشتیبانی اولیه و شناسایی مولفه‌های توانبخشی چند-رشته‌ای بستری برای بهینه‌سازی میزان بهبودی بیمار درون بیمارستان و مولفه‌های توانبخشی چند-رشته‌ای، از جمله مراقبت‌های اجتماعی، پس از ترخیص از بیمارستان، سوق داده شود.
شکستگی مفصل ران یکی از علل عمده موربیدیتی و مورتالیتی در افراد مسن بوده و تاثیر آن بر جامعه نیز قابل توجه است. پس از جراحی، افراد برای کمک به بهبودی نیاز به توانبخشی دارند. توانبخشی چند-رشته‌ای (multidisciplinary rehabilitation) توسط یک تیم چند-رشته‌ای تحت نظارت یک متخصص سالمندان، پزشک توانبخشی یا دیگر پزشکان مناسب ارائه می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2009 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات توانبخشی چند-رشته‌ای، در محیط‌های مراقبت بستری یا سرپایی، برای افراد مسن مبتلا به شکستگی مفصل ران.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase (اکتبر 2020)، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (نوامبر 2019) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده را در مورد مراقبت‌های پس از جراحی وارد کردیم که از توانبخشی چند-رشته‌ای برای افراد مسن (65 سال یا بالاتر) با شکستگی مفصل ران استفاده کردند. پیامد اولیه - «پیامد ضعیف» - ترکیبی از مورتالیتی و بدتر شدن پیامد در پیگیری طولانی-مدت (عموما یک سال) بود. سایر پیامدهای «بحرانی»، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مورتالیتی، وابستگی در انجام فعالیت‌های زندگی روزمره، تحرک، و درد همراه با آن بود.
هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، به انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. در جایی که اقتضا می‌کرد داده‌ها را تجمیع کرده و از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 28 کارآزمایی وارد شده شامل 5351 شرکت‌کننده مسن (میانگین سنی بین 76.5 تا 87 سال) بودند که اغلب زن بوده، و تحت جراحی شکستگی مفصل ران قرار گرفتند. ناهمگونی بالینی قابل توجهی در مداخلات و جمعیت‌های کارآزمایی وجود داشت. بیشتر کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری نامشخص یا بالا در یک یا چند زمینه بودند، مانند عملکرد مرتبط با کورسازی و سوگیری‌های تشخیص. یافته‌های اصلی این سه مقایسه را در زیر خلاصه می‌کنیم.
توانبخشی در وضعیت بستری: توانبخشی چند-رشته‌ای در برابر «مراقبت معمول»
توانبخشی چند-رشته‌ای عمدتا در یک محیط بستری در 20 کارآزمایی ارائه شد.
این مداخله احتمالا منجر به بروز موارد کمتری از «پیامد ضعیف» (مرگ‌ومیر یا بدتر شدن وضعیت زندگی مستقل، که عموما نیاز به مراقبت سازمانی دارد) در پیگیری 6 تا 12 ماه شد (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 0.98؛ 13 مطالعه، 3036 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس خطر آشکار برای 347 فرد با شکستگی مفصل ران و پیامد ضعیف در 1000 نفر که بین 6 تا 12 ماه پیگیری شدند، این عدد معادل است با 41 نفر کمتر (95% CI؛ 7 تا 69) با پیامد ضعیف پس از توانبخشی چند-رشته‌ای. به بیان دیگر، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) برابر با 25 بیمار (95% CI؛ 15 تا 100) است که برای جلوگیری از یک «پیامد ضعیف» باید تحت درمان قرار گیرند. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه بر اساس نوع مداخله توانبخشی چند-رشته‌ای شواهدی را حاکی از تفاوت‌های زیر-گروه نشان نداد.
توانبخشی چند-رشته‌ای ممکن است منجر به مرگ‌ومیرهای کمتر در بیمارستان شود، اما فاصله اطمینان وجود افزایشی اندک را در تعداد مرگ‌ومیرها رد نمی‌کند (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.04؛ 11 مطالعه، 2455 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). یافته مشابهی در پیگیری 4 تا 12 ماه دیده می‌شود (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.05؛ 18 مطالعه، 3973 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). توانبخشی چند-رشته‌ای ممکن است منجر به افراد کمتری با تحرک ضعیف‌تر در پیگیری 6 تا 12 ماه شود (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.98؛ 5 مطالعه، 1085 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، اعتماد کمی به یافته‌های مربوط به کیفیت زندگی بهتر پس از انجام توانبخشی چند-رشته‌ای داریم (1 مطالعه). همین امر در مورد یافته‌های ترکیبی، از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت با توانبخشی چند-رشته‌ای پیرامون وابستگی در فعالیت‌های زندگی روزمره در پیگیری 1 تا 4 ماهه (به روش‌های مختلف توسط 11 مطالعه اندازه‌گیری شد) یا در پیگیری 6 تا 12 ماهه (13 مطالعه) صدق می‌کند. درد طولانی-مدت مرتبط با مفصل ران گزارش نشد.
شرایط سرپایی: ترخیص بیمار همراه با ارائه حمایت و توانبخشی چند-رشته‌ای در خانه در برابر «مراقبت معمول»
سه کارآزمایی این مقایسه را روی 377 فرد تست کردند که عمدتا در خانه زندگی می‌کردند. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، اعتماد بسیار کمی به یافته‌های حاکی از تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین-گروه در پیامد ضعیف (مرگ‌ومیر یا انتقال به سطح بالاتر مراقبت یا ناتوانی در راه رفتن) در یک سال (3 مطالعه)؛ کیفیت زندگی در یک سال (1 مطالعه)؛ در مورتالیتی طی 4 یا 12 ماه (2 مطالعه)؛ در استقلال در فعالیت‌های شخصی زندگی روزمره (1 مطالعه)؛ در انتقال دائمی به سطح بالاتر مراقبت (2 مطالعه) یا ناتوانی در راه رفتن (2 مطالعه) داریم. درد طولانی-مدت مرتبط با مفصل ران گزارش نشد.
یک کارآزمایی این مقایسه را روی 240 فرد ساکن در خانه سالمندان تست کرد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است عدم تفاوت یا تفاوت حداقلی بین-گروهی در 12 ماه در «پیامد ضعیف» که به صورت مرگ‌ومیر یا ناتوانی در راه رفتن تعریف شد؛ یا در مورتالیتی در 4 یا 12 ماه، دیده شود. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، به یافته‌های حاکی از عدم تفاوت بین-گروه در وابستگی بیمار در 4 هفته یا 12 ماه، یا در کیفیت زندگی، ناتوانی در راه رفتن یا درد در 12 ماه اعتماد بسیار کمی داریم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.