سوال مطالعه مروری
آیا آموزش سلامت متناسب با فرهنگ در مورد دیابت منجر به ایجاد پیامدهای بهتری نسبت به «مراقبت معمول» برای گروه‌های اقلیت قومی مبتلا به دیابت نوع 2 می‌شود؟
پیشینه
در کشورهایی با سطح درآمد متوسط رو به بالا و با سطح درآمد بالا، شیوع دیابت ملیتوس نوع 2 در گروه‌های اقلیت قومی اغلب بیشتر از جمعیت محلی است. آنها همچنین شرایط زمینه‌ای اجتماعی‌اقتصادی نامناسبی داشته و برای دسترسی به خدمات مراقبت سلامت با کیفیت خوب با مشکلاتی مواجه هستند. در برخی موارد، موانع فرهنگی و ارتباطی، مشکلاتی را که جوامع اقلیت‌های قومی هنگام تلاش برای دسترسی به آموزش سلامت دیابت با کیفیت خوب با آنها مواجه می‌شوند، افزایش می‌دهند، این آموزش برای کسانی که مایلند دیابت را درک کرده و از خدمات موجود برای کسب توانمندی و تغییر رفتار به سمت سبک زندگی سالم‌تر استفاده کنند، حیاتی است. در این مرور، آموزش سلامت «متناسب با فرهنگ» به معنای هر نوع آموزش سلامت است که به‌طور خاص برای برطرف کردن نیازهای فرهنگی یک گروه اقلیت هدف مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 طراحی شدند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به‌روز شده در متون علمی جهانی، 33 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با موضوع آموزش سلامت متناسب با فرهنگ در مورد دیابت یافت که معیارهای انتخاب را داشتند (شرکت‌کنندگان از یک گروه اقلیت قومی مشخص که در یک کشور با سطح درآمد متوسط رو به بالا یا سطح درآمد بالا زندگی می‌کنند، بیش از 16 سال سن دارند، مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 تشخیص داده شدند و مداخله آموزشی سلامت متناسب با فرهنگ را دریافت می‌کنند). میانه (median) مدت زمان مداخله شش ماه بود و در مجموع 7453 شرکت‌کننده در مطالعات حضور داشتند.
نتایج کلیدی
آموزش سلامت متناسب با فرهنگ، کنترل قند خون را میان شرکت‌کنندگان، در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های «معمول» را دریافت کردند، در سه، شش، 12 و 24 ماه پس از مداخله بهبود بخشید. دانش افراد در مورد دیابت بهبود یافت و شرکت‌کنندگان به سبک زندگی سالم‌تری دست یافتند. هیچ اطلاعاتی در مورد عوارض ناشی از دیابت و مرگ‌ومیر به هر علتی در دسترس نبود و به‌طور کلی گزارشی از عوارض جانبی در اکثر مطالعات به دست نیامد. تاثیرات خنثی برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، لیپیدهای خون مانند کلسترول، فشار خون و وزن مشاهده شد. هزینه برنامه‌های آموزشی به ندرت آنالیز شدند. در مقایسه با نخستین مرور، که در سال 2008 انجام شد (11 مطالعه)، مطالعات منتشرشده بیشتری در این مرور شناسایی شدند (در مجموع 33 مطالعه)، که یافته‌های اصلی را تقویت می‌کنند، و این یافته‌ها نشان می‌دهند که با ارائه آموزش‌های سلامت متناسب با فرهنگ به گروه‌های اقلیت قومی که مبتلا به دیابت تشخیص داده شده‌اند، کنترل قند خون و دانش دیابت بهبود می‌یابد. در این نسخه به‌روز نشان داده شد که تاثیرات این بهبودی، پایداری بیشتری دارد - در برخی کارآزمایی‌ها تا 24 ماه پس از ارائه آموزش سلامت. با این حال، انجام RCTهای استانداردشده، طولانی‌تر و با کیفیت بالا، همراه با ارزیابی کامل هزینه‌ها مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
ناهمگونی (heterogeneity) مطالعات، از نظر جمعیت مطالعه، نوع و مدت آموزش سلامت ارائه‌شده، تنوع پیامدهای اندازه‌گیری شده و تفاوت در زمان ارزیابی، تفسیر یافته‌ها را محدود می‌کند. همچنین، خطر سوگیری (bias) برای بسیاری از پیامدها بالا ارزیابی شد.
به‌روز بودن شواهد
این شواهد تا سپتامبر 2013 به‌روز است.
آموزش سلامت متناسب با فرهنگ، تاثیرات کوتاه‌مدت تا میانمدت بر کنترل سطح قند خون و دانش دیابت و سبک زندگی سالم دارد. در این نسخه به‌روز شده (شش سال پس از اولین انتشار این مرور)، RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا برای گنجاندن در مرور گزارش شدند. هیچ یک از این مطالعات، کارآزمایی‌های طولانی‌مدت نبودند، و بنابراین پیامدهای طولانی‌مدت بالینی مهم قابل مطالعه نبودند. در هیچ مطالعه‌ای آنالیز اقتصادی انجام نشد. ناهمگونی (heterogeneity) مطالعات، تفسیر مقایسه زیرگروه‌ها را دشوار کرد. برای مقایسه انواع مختلف و شدت آموزش سلامت متناسب با فرهنگ درون گروه‌های اقلیت قومی تعریف‌شده، به انجام RCTهای چند مرکزی استاندارد شده و طولانی‌مدت نیاز است، زیرا تاثیرات میانمدت در صورت تداوم می‌تواند منجر به پیامدهای سلامت بالینی مهم شود.
گروه‌های اقلیت قومی در کشورهایی با سطح درآمد متوسط رو به بالا و کشورهایی با سطح درآمد بالا از نظر اجتماعی‌اقتصادی وضعیت نامناسبی داشته و شیوع دیابت نوع 2 در آنها بالاتر از جمعیت اکثریت است.
ارزیابی اثربخشی آموزش سلامت متناسب با فرهنگ برای گروه‌های اقلیت‌های قومی مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2.
یک جست‌وجوی سیستماتیک در متون علمی بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام شد: کتابخانه کاکرین ، MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ مرکز اطلاعات منابع آموزشی (ERIC) و Google Scholar، همچنین فهرست منابع مقالات شناسایی‌شده. تاریخ آخرین جست‌وجو در کتابخانه کاکرین ، جولای 2013 و در دیگر بانک‌های اطلاعاتی سپتامبر 2013 بود. با نویسندگان در این زمینه تماس گرفته و مجلات معتبر را نیز به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد آموزش سلامت متناسب با فرهنگ برای افراد بالای 16 سال مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 از گروه‌های اقلیت قومی ساکن در کشورهایی با سطح درآمد متوسط رو به بالا یا با سطح درآمد بالا انتخاب کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت اختلاف‌نظر در رابطه با انتخاب مقالات برای گنجاندن، با دو نویسنده مرور دیگر برای بحث در این مورد مشورت شد. با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم تا در مواقعی که به نظر می‌رسید داده‌ها ازدست رفته‌اند یا نیاز به شفاف‌سازی دارند، اطلاعات بیشتری را کسب کنیم.
در مجموع 33 کارآزمایی (از جمله 11 کارآزمایی از مرور اصیل منتشرشده در سال 2008) شامل 7453 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شدند، 28 کارآزمایی داده‌های مناسبی را برای ورود به متاآنالیز ارائه کردند. اگرچه مداخلات ارائه‌شده در این مطالعات از یک مطالعه به مطالعه دیگر بسیار متفاوت بودند (تعداد شرکت‌کنندگان، طول مدت مداخله، مداخله گروهی در برابر مداخله فردی، محیط)، اکثر مطالعات مبتنی بر مدل‌های نظری قابل تشخیص بودند، و ما سعی کردیم با در نظر گرفتن طیف گسترده‌ای از آموزش‌های سلامت متناسب با فرهنگ که در دسترس هستند، فراگیر (inclusive) باشیم.
بهبود کنترل سطح قند خون (که بر اساس هموگلوبین گلیکوزیله A1c (یا به اختصار HbA1c) اندازه‌گیری شد) پس از آموزش سلامت متناسب با فرهنگ، در سه ماه (تفاوت میانگین (MD): 0.4-%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.5- تا 0.2-؛ 14 کارآزمایی؛ 1442 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) و در شش ماه (MD: %-0.5؛ 95% CI؛ 0.7- تا 0.4-؛ 14 کارآزمایی؛ 1972 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) پس از مداخله در مقایسه با گروه‌های کنترل که «مراقبت معمول» را دریافت کردند، مشاهده شد. این کنترل به میزان کمتری در 12 ماه (MD: %-0.2؛ 95% CI؛ 0.3- تا 0.04-؛ 9 کارآزمایی؛ 1936 شرکت‌کننده) و در 24 ماه (MD %-0.3؛ 95% CI؛ 0.6- تا 0.1-؛ 4 کارآزمایی؛ 2268 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) پس از مداخله پایدار بود. تاثیرات خنثی بر معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مورد توجه قرار گرفته و در اکثر مطالعات عدم گزارش کلی عوارض جانبی وجود داشت - دو پیامد اولیه دیگر برای این مرور. نمرات دانش در گروه مداخله در سه ماه (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.4؛ 95% CI؛ 0.1 تا 0.6)، شش ماه (SMD: 0.5؛ 95% CI؛ 0.3 تا 0.7) و 12 ماه (SMD: 0.4؛ 95% CI؛ 0.1 تا 0.6) پس از مداخله بهبود یافت. کاهش تری‌گلیسیرید به میزان 24 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (95% CI؛ 40- تا 8-) در سه ماه مشاهده شد، اما این کاهش در شش یا 12 ماه پایدار نبود. تاثیرات خنثی بر کلسترول تام، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low-density lipoprotein; LDL) یا کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (high-density lipoprotein; HDL) در هر نقطه پیگیری گزارش شد. تاثیرات خنثی بر دیگر معیارهای پیامد (فشار خون، شاخص توده بدنی، خود کارآمدی و توانمندسازی) نیز در مقایسه با گروه کنترل مشاهده شد. داده‌های مربوط به پیامدهای ثانویه، عوارض ناشی از دیابت، مورتالیتی و اقتصاد سلامت وجود نداشت یا کافی نبودند.
به دلیل ماهیت مداخله، کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل ارائه‌دهنده مداخله به ندرت انجام شد، بنابراین خطر سوگیری عملکرد (performance bias) بالا بود. همچنین، معیارهای ذهنی توسط شرکت‌کنندگانی که خود از طریق پرسشنامه‌ها گزارش دادند، ارزیابی شدند که منجر به سوگیری بالا در ارزیابی پیامد ذهنی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.