سوال مطالعه مروری
آیا هنگام استفاده از آنتی‌متابولیت (antimetabolite) برای تقویت جراحی گلوکوم (ترابکولکتومی (trabeculectomy))، میتومایسین mitomycin C; MMC) C) در مقایسه با فلوئورواوراسیل-5 (Fluorouracil) (FU -5) مزیت دارد؟ آیا استفاده از MMC در مقایسه با FU-5 نرخ کمتری از ناموفق بودن ترابکولکتومی را طی یک سال پس از جراحی به همراه دارد؟
پیشینه
افزایش فشار داخل چشم عامل خطری برای بیماری گلوکوم (glaucoma) است. یکی از گزینه‌های درمانی برای کاهش فشار داخل چشم، جراحی درناژ گلوکوم (ترابکولکتومی) است. آنتی‌متابولیت‌ها داروهایی هستند که از آنها در طول جراحی به منظور کاهش اسکار پس از جراحی طی روند التیام زخم استفاده می‌شود. اگر اسکار به وجود آید، ممکن است به شکست درمان منجر شود، زیرا کانال درناژ از کار باز خواهد ایستاد. دو عاملی که استفاده از آنها شایع است، عبارتند از: MMC و FU-5.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا اکتبر 2015 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور، 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده که در ایالات متحده، اروپا، آسیا و آفریقا انجام شده بودند، وارد مرور کردیم. در مجموع، 687 چشم متعلق به 679 شرکت‌کننده تحت ترابکولکتومی معمول برای کنترل گلوکوم قرار گرفتند. خطر ناکام ماندن عمل برای برخی از شرکت‌کنندگان نسبت به دیگران، پُر-خطر بود، مثلا، اگر آنها قبلا تحت جراحی گلوکوم قرار داشتند، یا اصلیت آنها آفریقایی بود یا اگر آنها به گلوکوم ثانویه مبتلا بودند. شرکت‌کنندگان در پنج مطالعه در معرض خطر پائین ناموفق بودن ترابکولکتومی، در پنج مطالعه پُر-خطر برای ناموفق بودن عمل بودند، در یک مطالعه نیز افراد با هر دو خطر بالا و پائین ناموفق بودن عمل ثبت شده بودند. در هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، شرکت‌کنندگان با ترکیب جراحی ترابکولکتومی/آب مروارید حضور نداشتند.
نتایج کلیدی
مرور ما نشان داد که خطر شکست ترابکولکتومی در یک سال پس از جراحی، در شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با MMC قرار گرفته بودند، در مقایسه با کسانی که با FU-5 معالجه شده بودند، کمی کمتر بود. همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در رسیدن به این نتیجه مشارکت داشتند، در آنها ترکیبی از جمعیت مطالعه با خطر بالا و پائین به همراه تنوعی از متدولوژی کاربرد آنتی‌متابولیت لحاظ شده بود. هیچ تفاوت معناداری بین زیر-گروهی از شرکت‌کنندگان پُر-خطر و در معرض خطر پائین شکست عمل نیافتیم، اما این آنالیز چندان نیرومند نبود.
هیچ تفاوتی را میان پیامدهای بینایی مربوط به گروه دریافت کننده MMC و گروه دریافت کننده FU-5 طی یک سال پس از جراحی و هم‌چنین در تعداد قطرات چشمی استفاده شده پس از جراحی شناسایی نکردیم. با این حال، شواهدی را یافتیم که نشان می‌دهند MMC در کاستن از فشار داخل چشم در هر دو گروه شرکت‌کننده با خطر بالا و پائین، نسبت به FU-5 تاثیر بیشتری دارد، این امر، دستیابی به میانگین پائین‌تر فشار داخل چشم را پس از جراحی، نسبت به کسانی که با FU-5 طی یک سال درمان شده بودند، ممکن ساخته بود. ظاهرا این تاثیر در جمعیت‌های آماری پُر-خطر بیشتر است.
ارزیابی عوارض کلی در تمام مطالعات، برتری نسبی استفاده از MMC را به ویژه هنگام بروز اپیتلیوپاتی (epitheliopathy) و هایفما (hyphaema) آشکار ساخت. مواردی از ترشح از تاول، ترشح زخم، هیپوتونی (hypotony) دیرهنگام و تشکیل آب مروارید در گروه تحت درمان با MMC مشاهده شده بود.
در هیچ یک از مطالعات، کیفیت زندگی گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را در سطح پائین درجه‌بندی کردیم، علت این امر عمدتا از خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده ناشی می‌شد. سوگیری که معمولا با آن مواجه می‌شدیم، ناشی از تکنیک‌های مختلف تجویز آنتی‌متابولیت بود، این امر پنهان کردن اینکه کدام دارو استفاده شده را دشوار می‌ساخت. افزون بر این، در بیشتر مطالعات تنها چند عارضه گزارش شده بود که بدان معنا بود که تعداد موارد کمی از عوارض وجود دارد تا بتوان از آنها در آنالیز عوارض استفاده کرد.
شواهدی با کیفیت پائین به دست آوردیم که نشان می‌داد MMC ممکن است در کاستن از فشار داخل چشم در طولانی-مدت، موثرتر از FU-5 عمل کند. به منظور افزایش قابلیت اطمینان و اعتبار نتایج نشان داده شده در این مرور، به پژوهش تطبیقی بیشتری درباره MMC و FU-5 نیاز است. افزون بر این، توسعه عوامل جدید که تشکیل بافت اسکار پس از جراحی را بدون عوارض جانبی کنترل کند، با ارزش خواهد بود که نتایج حاصل از این مرور آن را توجیه می‌کند.
افزایش فشار داخل چشم عامل خطری برای بیماری گلوکوم (glaucoma) است. یکی از گزینه‌های درمانی، جراحی درناژ گلوکوم (ترابکولکتومی (trabeculectomy)) است. به منظور کاهش اسکار پس از جراحی طی روند التیام زخم، از آنتی‌متابولیت‌ها (antimetabolites) در طول جراحی استفاده می‌شود. دو عاملی که استفاده از آنها شایع است، عبارتند از: میتومایسین C؛ mitomycin C; MMC) و فلوئورواوراسیل-5 (Fluorouracil) (FU -5).
بررسی تاثیرات MMC در مقایسه با FU-5 به مثابه مکمل آنتی‌متابولیت در جراحی ترابکولکتومی.
این موارد را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) است) (شماره 9، 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا اکتبر 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا اکتبر 2015)؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (از ژانویه 1982 تا اکتبر 2015)؛ ISRCTN registry (درwww.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (درwww.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پايگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en). هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. آخرین جست‌وجوی ما در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به تاریخ 2 اکتبر سال 2015 برمی‌گردد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را که در آنها روند بهبود زخم با MMC در مقایسه با 5-FU اصلاح شده بود، وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب کارآزمایی‌ها و گردآوری داده‌ها پرداخته بودند. پیامد اولیه عبارت بود از عملکرد ناموفق ترابکولکتومی یک سال پس از انجام جراحی. پیامدهای ثانویه عبارت بود از میانگین فشار داخل چشم در یک سال. ما سه زیر-گروه را در نظر گرفتیم: پُر-خطر برای ناموفق بودن ترابکولکتومی (در افرادی که قبلا تحت جراحی گلوکوم یا جراحی خارج کپسولی آب مروارید قرار گرفته بودند، هم‌چنین بومیان آفریقایی و افراد مبتلا به گلوکوم ثانویه یا گلوکوم مادرزادی)؛ خطر متوسط ناموفق بودن ترابکولکتومی (افراد تحت ترابکولکتومی با جراحی خارج کپسولی آب مروارید) و خطر پائین ناموفق بودن ترابکولکتومی (افرادی که تحت هیچ گونه مداخله جراحی قبلی چشم قرار نگرفته بودند).
11 کارآزمایی را که در آنها 687 چشم متعلق به 679 شرکت‌کننده ثبت شده بود، شناسایی کردیم. این مطالعات در ایالات متحده، اروپا، آسیا و آفریقا انجام شده بودند. شرکت‌کنندگان در پنج مطالعه در معرض خطر پائین ناموفق بودن ترابکولکتومی، در پنج مطالعه پُر-خطر برای ناموفق بودن عمل بودند، در یک مطالعه نیز افراد با هر دو خطر بالا و پائین ناموفق بودن عمل ثبت شده بودند. در هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، شرکت‌کنندگان با ترکیب جراحی ترابکولکتومی/آب مروارید حضور نداشتند.
یک مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در همه حوزه‌ها، شش مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری در یک یا چند حوزه و چهار مطالعه باقی‌مانده را در معرض خطر نامشخص سوگیری در همه حوزه‌ها در نظر گرفتیم.
خطر ناموفق بودن ترابکولکتومی در یک سال پس از جراحی، در شرکت‌کنندگانی که MMC دریافت کرده بودند، در مقایسه با کسانی که FU-5 دریافت کرده بودند، کمتر بود، با این حال، فواصل اطمینان گسترده و با حالت عدم تاثیر قابل رقابت بود (خطر نسبی (RR): 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.00؛ 11 مطالعه؛ I2 = 40%). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌های در معرض خطر بالا و پائین ناموفق بودن عمل وجود نداشت (تست تفاوت‌های زیر-گروه: 0.69 = P).
به طور میانگین، فشار داخل چشم افراد تحت درمان با MMC در یک سال پائین‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 3.05- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.60- تا 1.50-)، اما مطالعات ناسازگار بودند (I2 = 52%). اندازه تاثیر در گروه پُر-خطر (MD: -4.18 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.73- تا 1.64-) در مقایسه با گروه در معرض خطر پائین (MD: -1.72 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.28- تا 0.16-) بیشتر بود، اما باز هم تست اثر متقابل (interaction) دارای اهمیت آماری نبود (0.11 = P).
به همین نسبت، چشم‌هایی که با MMC درمان شده بودند، طی یک سال پس از جراحی در مقایسه با چشم‌هایی که تحت درمان با FU-5 قرار گرفته بودند، به اندازه 2 یا بیش از دو خط از دقت بینایی‌شان کم شده بود؛ با این حال، فواصل اطمینان گسترده بود (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.06).
عوارض جانبی چندانی بروز نکرده و تخمین تاثیر به طور کلی غیر-دقیق بود. در گروه تحت درمان با MMC شواهدی مبنی بر اپیتلیوپاتی (epitheliopathy) کمتر (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.47) و هایفمای (hyphaema) کمتر (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.91) دیده نشد.
در هیچ یک از مطالعات، کیفیت زندگی گزارش نشده بود.
به طور کلی، کیفیت شواهد را پائین درجه‌بندی کردیم، دلیل آن عمدتا خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده و عدم-دقت در تخمین تاثیر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.