پیشینه
بهترین کار برای کاهش مضرات ناشی از استعمال سیگار، ترک کردن آن است، اما برخی افراد ممکن است تمایلی به انجام این کار نداشته باشند یا احساس کنند قادر به توقف سیگار کشیدن به‌طور کامل نیستند. کاهش تعداد سیگارهای مصرف‌شده در روز یا استفاده از فرآورده‌های دخانی مختلف مانند جویدن تنباکو یا سیگارهایی با قطران پائین، می‌توانند برخی از مضرات ناشی از سیگار کشیدن را کاهش دهند. هم‌چنین ممکن است به افراد کمک کنند تا کشیدن سیگار را به‌طور کامل در طولانی-مدت ترک کنند. از سوی دیگر، امکان دارد کاهش مصرف سیگار یا استفاده از دیگر فرآورده‌های دخانی، سلامت را بهبود نبخشند و ممکن است در مجموع انگیزه یک فرد را برای ترک سیگار کم کنند. مهم است که شواهد را بررسی کنیم تا ببینیم این روش‌ها می‌توانند به کاهش مضرات ناشی از کشیدن سیگار در سیگاری‌هایی که نمی‌خواهند یا نمی‌توانند ترک کنند، کمک نمایند یا خیر. در اصل می‌خواستیم بدانیم این روش‌ها، سلامت افراد سیگاری را بهبود می‌بخشند یا خیر، اما کاهش مصرف سیگار و نرخ ترک را نیز ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 20 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که راه‌های کمک را به افراد برای کاهش تعداد سیگارهایی که می‌کشند، بررسی کردند. بعضی از آن‌ها فقط به سیگاری‌ها توصیه کردند که کمتر سیگار بکشند، اما اغلب فرآورده‌ای را نیز برایشان فراهم کردند تا به این کاهش کمک کنند: درمان جایگزینی با نیکوتین (NRT)، وارنیکلین، بوپروپیون، سیگارهای الکترونیکی (ecigs) یا snus (نوعی از تنباکوی خوراکی بدون دود). هم‌چنین چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که اثرات استفاده از سیگارهای طراحی‌شده را برای کاهش آسیب ناشی از سیگار کشیدن سنجیدند: سیگارهایی با قطران، کربن یا نیکوتین کاهش‌یافته. اکثر مطالعات از NRT برای کمک به کاهش سیگار کشیدن در افراد استفاده کردند. همه این مطالعات افرادی را وارد کردند که برنامه‌ای فوری برای ترک کردن نداشتند. این تحقیقات تا اکتبر 2015 به‌روز هستند.
نتایج کلیدی
هشت مطالعه (با 3081 فرد سیگاری) نشان دادند که استفاده از NRT، احتمال نصف شدن تعداد سیگارهای مصرفی را به ازای هر روز، در مقایسه با استفاده از یک دارونما، تقریبا دو برابر افزایش می‌دهد. هم‌چنین استفاده از NRT به این شیوه، احتمال ترک کامل را حدودا دو برابر می‌کند. یک کارآزمایی، هر یک از بوپروپیون، وارنیکلین، سیگار الکترونیکی و ناس را برای کمک به کاهش مضرات ناشی از سیگار کشیدن تست کرد، و شواهدی وجود نداشت که نشان دهد هریک از این درمان‌ها، به سیگاری‌ها برای کاهش تعداد سیگارهایی که در هر روز می‌کشند، کمک می‌کنند یا خیر. این موضوع ممکن است به دلیل عدم انجام تحقیقات کافی درباره این روش‌ها باشد. فقط یک کارآزمایی که سیگارهای طراحی‌شده را برای کاهش خطر بررسی کرد، تاثیر آن‌ها را بر تعداد افرادی که سیگار را ترک کردند، سنجید. این مطالعه نشان داد که افراد در صورت استفاده از سیگارهایی با سطح پائین نیکوتین نسبت به سیگارهای معمول خود، احتمال ترک سیگار را ندارند. هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که اثرات این درمان‌ها را بر سلامت طولانی-مدت بررسی کرده باشد، و بنابراین، میزان مزایای سلامت ناشی از کاهش تعداد سیگارهای استعمال‌شده در هر روز یا مصرف سیگارهای طراحی‌شده برای زیان‌بخشی کمتر، نامشخص باقی ماند.
کیفیت شواهد
صنعت دخانیات، بودجه سه مورد از مطالعات وارد شده مربوط به سیگارهای طراحی‌شده را برای کاهش خطر تامین کرد. هیچ‌یک از این مطالعات، تغییرات طولانی-مدت را در سلامت مصرف‌کنندگان بررسی نکردند. سطح کیفیت شواهدی را که تعداد افراد ترک‌کننده را سنجیدند، «پائین» یا «بسیار پائین» ارزیابی کردیم، عموما به این دلیل که یافته‌ها بر مبنای تعداد کمی از مطالعات بودند. نیاز به مطالعات بیشتری برای بررسی روش‌های کاهش آسیب ناشی از ادامه مصرف سیگار داریم. آن‌ها نیاز به بررسی سلامت کاربران در یک دوره طولانی دارند.
به افرادی که تمایلی به ترک سیگار ندارند، می‌توان کمک کرد تا با استفاده از NRT، علیرغم نیت اصلی برای ترک سیگار، تعداد سیگارهای مصرفی خود را کاهش داده و در طولانی-مدت سیگار را ترک کنند. با این وجود، سطح شواهد مرتبط را با پیامد ترک برای NRT به وسیله استانداردهای GRADE، «پائین» ارزیابی کردیم. شواهد کافی برای حمایت از کاربرد دیگر ابزارهای کمکی کاهش مضرات سیگار در جهت کاهش مضرات ناشی از مصرف مداوم دخانیات وجود ندارد. این امر می‌تواند به علت فقدان مطالعاتی با کیفیت بالا (به دلیل ابهام مطرح شده توسط استانداردهای GRADE، اعتماد ما به پیامدهای ترک برای این موارد کمکی در سطح «پائین» یا «بسیار پائین» برآورد شد) باشد، به این معنا که ممکن است تاثیر ارزشمند مداخلات را از دست داده باشیم یا به دلیل عدم تاثیر بر نرخ کاهش یا ترک سیگار باشد. بنابراین مهم است که RCTهای بیشتری با کیفیت بالا انجام شده، و تاثیرات طولانی-مدت درمان‌ها بر سلامت نیز سنجیده شوند.
اگرچه در حال حاضر تنها راه تضمین‌شده برای کاهش مضرات ناشی از مصرف دخانیات، ترک سیگار کشیدن است، یک رویکرد منطقی کنترل دخانیات ثانویه می‌تواند تلاش و کاهش مضرات ناشی از مصرف مدام دخانیات میان سیگاری‌هایی باشد که قادر به ترک نیستند یا تمایلی به آن ندارند. رویکردهای امکان‌پذیر برای کاهش قرار گرفتن در معرض سموم ناشی از سیگار عبارتند از کاهش مقدار تنباکوی استفاده‌شده، و بهره‌گیری از فرآورده‌های کمتر سمی، مانند فرآورده‌های دارویی، نیکوتینی و فرآورده‌های دخانی که امکان مواجهه کمتر را دارند (potential reduced-exposure tobacco product; PREP)، به عنوان جایگزینی برای سیگار.
برای ارزیابی تاثیرات مداخلات با هدف کاهش اثرات زیان‌بار استفاده مداوم از دخانیات بر سلامت، این پرسش‌های خاص را در نظر گرفتیم: آیا انجام مداخلات با هدف کاهش مضرات، تاثیری بر وضعیت سلامت طولانی-مدت دارند؟؛ آیا آن‌ها منجر به کاهش تعداد سیگارهای مصرف‌شده می‌شوند؟؛ آیا آن‌ها تاثیری بر اجتناب از مصرف سیگار دارند؟؛ آیا آن‌ها اثری بر بیومارکرهای ناشی از مواجهه با دخانیات دارند؟؛ و آیا آن‌ها تاثیری بر بیومارکرهای ناشی از آسیب‌های ناشی از دخانیات دارند؟
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین را در 21 اکتبر 2015، با استفاده از free-text و اصطلاحات MeSH برای کاهش مضرات، کاهش سیگار کشیدن و کاهش سیگار، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده از مداخلات برای کاهش مقدار سیگار کشیده شده، یا کاهش مضرات ناشی از سیگار با شیوه‌هایی به جز ترک مصرف آن. مطالعاتی را وارد کردیم که در افراد سیگاری با عدم تمایل فوری نسبت به ترک تمامی محصولات دخانی انجام شدند. پیامدهای اولیه شامل تغییر در مصرف سیگار، ترک سیگار و هرگونه مارکری ناشی از آسیب یا مزایای مداخله برای سلامت افراد بود، که حداقل شش ماه پس از شروع مداخله سنجیده شدند.
با استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین، واجد شرایط بودن مطالعات برای ورود ارزیابی کردیم. با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت، کارآزمایی‌هایی را با مداخلات و پیامدهای مشابه (> 50% کاهش در مصرف سیگار در روز (CPD) و پرهیز طولانی-مدت از سیگار کشیدن) ترکیب کردیم. در جایی که متاآنالیز (meta-analysis) داده‌ها امکان‌پذیر نبود، یافته‌ها را روایت‌گونه خلاصه کردیم.
بیست-چهار کارآزمایی، مداخلات اعمال شده را برای کمک به افراد سیگاری که مایل به کاهش میزان سیگار خود بوده یا سیگارهای معمول خود را با PREPها جایگزین کردند، با دارونما (placebo)، مداخله مختصر، یا یک مداخله مقایسه‌ای مقایسه کردند. هیچ‌یک از این کارآزمایی‌ها به صورت مستقیم بررسی نکردند که استراتژی‌های کاهش مضرات، آسیب‌های ناشی از سیگار کشیدن را برای سلامت کاهش می‌دهند یا خیر. اغلب کارآزمایی‌ها (14/24)، درمان جایگزینی با نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT) را به عنوان مداخله‌ای برای کمک به کاهش مضرات، بررسی کردند. در یک تجزیهوتحلیل تجمعی از هشت کارآزمایی، NRT در مقایسه با دارونما به‌طور چشمگیری احتمال کاهش CPD را تا حداقل 50% در کسانی که از آدامس یا اسپری استنشاقی نیکوتین یا یک فرآورده انتخابی استفاده کردند، افزایش داد (خطر نسبی (RR): 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.44 تا 2.13؛ 3081 شرکت‌کننده). زمانی که میانگین تغییرات نسبت به مقدار پایه برای معیارهای مختلف مقایسه شد، مونوکسید کربن (CO) و کوتینین (cotinine) عموما کاهش کمتری را در مقایسه با CPD نشان دادند. هم‌چنین استفاده از NRT در مقابل دارونما، به‌طور قابل‌توجهی احتمال ترک سیگار را افزایش داد (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.43 تا 2.44؛ 8 کارآزمایی؛ 3081 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). دو کارآزمایی که NRT و حمایت رفتاری را با مشاوره مختصر مقایسه کردند، به تاثیر چشمگیر آن‌ها بر کاهش مصرف سیگار پی بردند، اما تاثیر قابل‌توجهی را بر ترک سیگار نیافتند. یک کارآزمایی را یافتیم که هریک از روش‌های کمکی مداخله‌ها را برای کاهش مضرات مصرف سیگار بررسی کرد: بوپروپیون (bupropion)، وارنیکلین (varenicline)، سیگارهای الکترونیکی، ناس (snus)، به‌علاوه دیگر پچ‌های نیکوتین برای تسهیل ترک موقت. در نتیجه شواهد برای همه پنج نوع مداخله مبهم بود، و مشخص نیست این ابزار کمکی، احتمال کاهش سیگار کشیدن یا ترک آن را افزایش می‌دهند یا خیر. هم‌چنین دو کارآزمایی که دو روش متفاوت را از مشاوره رفتاری و دستورالعمل‌ها در مورد کاهش CPD بررسی کردند، شواهد غیر-دقیقی را ارائه دادند. بنابراین، مبنای شواهد برای این مقایسه ناکافی است تا از به‌کارگیری انواع مشاوره رفتاری برای کاهش مصرف سیگار پشتیبانی کند. چهار مطالعه از PREPها (سیگارت با سطوح کاهش‌یافته قطران (tar)، کربن و نیکوتین ،و در یک مورد، توزیع با استفاده از سیستم سیگار گرم‌شونده از طریق الکترونیکی)، بیانگر مقداری کاهش در مواجهه با برخی سموم بودند، اما مشخص نبود که این موضوع به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای خطر مضرات را تغییر می‌دهد یا خیر. مطالعات وارد شده را به‌طور کلی در معرض خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم؛ با این حال، به دلیل عدم کورسازی و احتمال وجود سوگیری تشخیص، خطر بالای سوگیری نیز وجود دارد. با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، به دلیل عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن شواهد، کیفیت کلی شواهد مربوط به پیامدهای ترک سیگار را در سطح «پائین» یا «بسیار پائین» ارزیابی کردیم. درجه «پائین» به معنای این است که به احتمال زیاد تحقیقات بیشتر، تاثیر مهمی بر اعتمادمان به تخمین تاثیر مداخله داشته و احتمالا این تخمین را تغییر می‌دهد. درجه «بسیار پائین» بدین معنا است که درباره این تخمین، بسیار نامطمئن هستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.