پیشینه
افراد مبتلا به درد طولانی یا عود کننده قفسه سینه ممکن است مبتلا به یک بیماری به نام آنژین ناپایدار (unstable angina; UA) باشند یا از نوع خاصی از انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST رنج ببرند (non-ST elevation myocardial infarction; NSTEMI). افراد دارای هر کدام از این دو وضعیت، ممکن است به واسطه یکی از دو استراتژی درمان مدیریت شوند: استراتژی تهاجمی معمول، یا استراتژی محافظه‌کارانه یا «تهاجمی انتخابی». با روش اول، بیماران دارای یک کاتتر (یک لوله دراز و آزاد) هستند که به شریان‌هایی که خون را به عضله قلب می‌رسانند، به نام عروق کرونر، وارد می‌شوند. هدف اصلی از قرار دادن این کاتتر در پشت رگ (به عبارت دیگر، انجام یک پروسیجر به نام آنژیوگرافی عروق کرونر) جست‌وجو برای یافتن رگ‌های ضخیم شده و سخت شده است. اگر تنگی قابل توجه یا یک پلاک ایجاد شده، یافت شود، می‌توان با قراردادن یک کاتتر بالون که می‌تواند در هر کجای رگ به خصوص جاهایی که تنگ شده، متورم شود شریان را متسع کرد و بنابراین رگ را باز کرده و جریان خون را بهبود داد. این رگ با قرار دادن استنت فلزی باز می‌شود. در برخی موارد این رویکرد، ناحیه تنگ عروق را باز نمی‌کند و برای بای‌پس (bypass) کردن آن، نیاز به جراحی وجود دارد. در رویکرد دیگر، یعنی استراتژی محافظه‌کارانه یا «تهاجمی انتخابی»، بیماران در ابتدا با دارو درمان می‌شوند و فقط کسانی که هم‌چنان از درد قفسه سینه شدید رنج می‌برند یا کسانی که شواهدی از تنگی عروق کرونری در آنها وجود دارد، از طریق سایر تست‌های غیر-تهاجمی، از جمله تست استرس یا تصویربرداری، انجام آنژیوگرافی عروق کرونری و عروق مشخص می‌شوند. در این مرور کاکرین، محققان برای تعیین اینکه کدام استراتژی بهتر است، شواهد موجود را مورد بررسی قرار دادند.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که استراتژی‌های تهاجمی معمول را با استراتژی‌های محافظه‌کارانه در بیماران مبتلا به UA و NSTEMI در دوران استنت مقایسه کردند. منابع علمی در دسترس را تا 25 آگوست 2015 جست‌وجو کردیم.
نتایج کلیدی
هشت مطالعه را با 8915 شرکت‌کننده وارد کردیم: پنج کارآزمایی در نسخه منتشر شده مرور در سال 2010 حضور داشتند، و سه کارآزمایی، جدید بودند. از بین شرکت‌کنندگان مبتلا به UA و NSTEMI، تعداد 4545 شرکت‌کننده در بازوی استراتژی تهاجمی و 4370 شرکت‌کننده در بازوی استراتژی محافظه‌کارانه قرار داشتند. شواهد در نشان دادن کاهش قابل ملاحظه خطر مورتالیتی به هر علتی و مرگ‌ومیر یا انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction; MI) غیر-کشنده با استراتژی‌های مدیریت تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژی‌های محافظه‌کارانه ناموفق بود. کاهش قابل ملاحظه خطر MI، آنژین مقاوم و بستری مجدد با استفاده از استراتژی‌های تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژی‌های محافظه‌کارانه وجود داشت، اما این کار با افزایش خطر MI مربوط به پروسیجر و عوارض خونریزی، مرتبط بود.
کیفیت شواهد برای پیامدهای اولیه:
کیفیت شواهد در نسخه به‌روز این مرور در محدوده پائین تا متوسط قرار داشتند. کیفیت پائین شواهد به دلیل خطر سوگیری (bias) جدی و عدم-قطعیت تاثیر بود، در حالی که شواهد با کیفیت متوسط فقط به دلیل خطر جدی سوگیری بود.
نتیجه‌گیری‌ها
بحث درباره اینکه کدام استراتژی بهتر است، ادامه دارد. استراتژی تهاجمی، بروز درد قفسه سینه شدید یا بستری مجدد را کاهش می‌دهد. هم‌چنین، پیگیری درازمدت سه مطالعه نشان می‌دهد که خطر ابتلا به حمله قلبی را در طول سه تا پنج سال آینده کاهش می‌دهد. با این حال، استراتژی تهاجمی هم‌چنین با خطر دو برابری حمله قلبی در طول درمان اولیه یا بلافاصله پس از آن و هم‌چنین با افزایش خطر خونریزی همراه است. به طور خلاصه، پژوهش‌های علمی منتشر شده نشان می‌دهد که استراتژی تهاجمی ممکن است برای آن دسته از بیمارانی که گروه پُر-خطر برای ابتلا به عوارض مکرر هستند و بیمارانی که در معرض خطر پائین عوارض مکرر قرار دارند، که حتی ممکن است از آسیب چنین رویکردی رنج ببرند، مزایای ویژه‌ای داشته باشد.
در تجزیهوتحلیل همه مطالعات، شواهد در نشان دادن مزایای قابل ملاحظه استراتژی‌های تهاجمی معمول برای آنژین ناپایدار و MI بدون صعود قطعه ST در مقایسه با استراتژی‌های محافظه‌کارانه در مورتالیتی به هر علتی و مرگ‌ومیر یا انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده طی شش تا 12 ماه پیگیری ناموفق بود. شواهدی درباره کاهش خطر MI، آنژین مقاوم و بستری مجدد با استراتژی‌های معمول تهاجمی نسبت به استراتژی محافظه‌کارانه (انتخابی تهاجمی) طی شش تا 12 ماه پیگیری وجود دارد. با این حال، استراتژی‌های تهاجمی معمول نسبتا پُر-خطر (تقریبا دو برابر خطر) مربوط به MI مرتبط با پروسیجر و افزایش خطر ابتلا به عوارض خونریزی مرتبط بود. این تجزیهوتحلیل سیستماتیک، RCTهایی را منتشر کرد که نتیجه‌گیری آنها در حمایت از بیماران مبتلا به UA/NSTEMI، به دلیل خطر عوارض بالینی مکرر استراتژی تهاجمی انتخابی (محافظه‌کارانه)، استراتژی مدیریت ارجح است.
افراد مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST؛ (unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction; UA/NSTEMI) با ترکیبی از درمان‌های مدیکال، آنژیوگرافی تهاجمی و عروق مدیریت می‌شوند. به طور خاص، دو رویکرد، تکامل یافته است: یک استراتژی تهاجمی عادی که به موجب آن تمام بیماران در مدت کوتاهی پس از پذیرش تحت آنژیوگرافی عروق کرونری و در صورت لزوم عروق قرار می‌گیرند؛ یا استراتژی «تهاجمی انتخابی» (روش «محافظه‌کارانه» نیز نامیده می‌شود) که در آن با انتخاب بیماران آنژیوگرافی بر اساس شواهد ایسکمی میوکارد مداوم، ابتدا فقط از درمان دارویی استفاده می‌شود. درباره اینکه کدام استراتژی بهترین پیامدها را برای این بیماران فراهم می‌کند، عدم-قطعیت وجود دارد. این مرور کاکرین یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی کاکرین است که در سال 2006 منتشر شده، و یک مقایسه قوی را از این دو استراتژی در مدیریت اولیه بیماران مبتلا به UA/NSTEMI فراهم کرده است.
تعیین مزایا و مضرات مرتبط با موارد زیر:
1. استراتژی تهاجم معمولی در برابر محافظه‌کارانه یا «تهاجم انتخابی» برای مدیریت UA/NSTEMI در زمانی که استنت کار گذاشته شده است.
2. استراتژی تهاجم معمول با و بدون گلیکوپروتئین آنتاگونیست‌های گیرنده IIb/IIIa؛ (glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists) در برابر استراتژی محافظه‌کارانه برای مدیریت UA/NSTEMI در دوران استنت.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر و منابع دیگر را تا 25 آگوست 2015 بدون اعمال محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE و EMBASE.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) آینده‌نگری را انتخاب کردیم که استراتژی‌های تهاجمی محافظه‌کارانه یا تهاجمی انتخابی را در شرکت‌کنندگان مبتلا به UA/NSTEMI حاد مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور دو بار رکوردها را غربالگری و داده‌ها را استخراج کردند. با استفاده از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) بر اساس مدل اثرات-تصادفی، خلاصه‌ای از تخمین خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) را برای نقاط پایانی اولیه مرگ‌ومیر به هر علتی، انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction; MI) کشنده و غیر-کشنده، ترکیب مرگ‌ومیر به هر علتی یا MI غیر-کشنده، آنژین مقاوم و بستری مجدد محاسبه کردیم. بر اساس اینکه آنتاگونیست‌های گیرنده گلیکوپروتئین IIb/IIIa که به طور معمول مورد استفاده قرار می‌گرفت یا خیر، ما تجزیه‌و‌تحلیل‌های بیشتری درباره مطالعات وارد شده انجام دادیم. ناهمگونی کارآزمایی‌های وارد شده را با استفاده از χ² پیرسون (تست مجذور Chi²) و تجزیهوتحلیل واریانس (آماره I²)؛ ارزیابی کردیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم و GRADE profiler (GRADEPRO) را برای وارد کردن داده‌ها از Review Manager 3.5 (Review Manager) برای ساختن جداول خلاصه‌ای از یافته‌ها (Summary of findings; SoF) به کار بردیم.
هشت RCT با مجموع 8915 شرکت‌کننده (4545 استراتژی تهاجمی، 4370 استراتژی محافظه‌کارانه) واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. ما سه مطالعه جدید و 1099 شرکت‌کننده دیگر را در نسخه به‌روز این مرور وارد کردیم. در تجزیهوتحلیل تمام مطالعات، شواهد، کاهش خطر قابل ملاحظه‌ای برای مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.18؛ هشت مطالعه؛ 8915 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و مرگ‌ومیر یا MI غیر-کشنده (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.2؛ هفت مطالعه؛ 7715 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) با استفاده از استراتژی‌های تهاجمی در مقایسه با استراتژی‌های محافظه‌کارانه (انتخابی تهاجمی) طی شش تا 12 ماه پیگیری، را نشان نداد. کاهش خطر قابل ملاحظه‌ای در انفارکتوس میوکارد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.00؛ هشت مطالعه؛ 8915 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، آنژین مقاوم (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.79؛ پنج مطالعه؛ 8287 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و بستری مجدد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.94؛ شش مطالعه؛ 6921 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) با استراتژی‌های تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژی‌های محافظه‌کارانه (تهاجم انتخابی) طی شش تا 12 ماه پیگیری نیز وجود داشت.
شواهد هم‌چنین نشان داد خطر خونریزی (RR: 1.73؛ 95% CI؛ 1.30 تا 2.31؛ شش مطالعه؛ 7584 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و MI مرتبط با پروسیجر (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.47 تا 2.37؛ پنج مطالعه؛ 6380 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) با استراتژی‌های تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژی‌های محافظه‌کارانه (تهاجم انتخابی) افزایش یافت.
وجود شواهد با کیفیت پائین به عنوان نتیجه خطر جدی سوگیری و عدم-دقت در تخمین تاثیرات بود، در حالی که شواهد با کیفیت متوسط تنها به دلیل خطر جدی سوگیری بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.