عفونت‌های محل جراحی چه هستند و چه کسانی در معرض خطر ابتلا به آنها قرار دارند؟
انتقال غیر-عمدی میکروارگانیسم‌هایی مانند باکتری به محل زخم بیمار حین جراحی می‌تواند باعث عفونت زخم شود که معمولا عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) نامیده می‌شود. SSIها یکی از شایع‌ترین انواع عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های سلامت برای بیماران جراحی شده هستند. حدود 1 بیمار از هر 20 بیمار جراحی شده در بیمارستان دچار SSI می‌شوند و این نسبت، زمانی که افراد به خانه می‌روند، افزایش می‌یابد. SSIها سبب تاخیر التیام زخم، افزایش زمان ماندن در بیمارستان، افزایش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، دردهای غیر-ضروری و در موارد شدید، مرگ‌ومیر بیمار می‌شود، بنابراین پیشگیری از آنها هدف کلیدی برای خدمات سلامت است.
چرا پیش از جراحی از مواد ضد-عفونی کننده دست استفاده می‌شود؟
نقاط مختلف بسیاری در مسیر مراقبت وجود دارد که در آنها پیشگیری از SSIها انجام می‌گیرد. این کار شامل پاکسازی دست‌ها با مواد آنتی‌سپتیک توسط کسانی است که روی بیمار جراحی انجام می‌دهند. ضد-عفونی کردن دست پیش از جراحی، تمرکز این مرور است. دو شکل بسیار شایع از مواد ضد-عفونی کننده دست شامل محلول اسکراب و تمیز کردن با الکل است. محلول‌های اسکراب، محلول‌های با پایه آب، حاوی مواد آنتی‌سپتیک مانند کلرهگزیدین گلوکونات یا پوویدون آیوداین هستند. اسکراب شامل خیس کردن دست‌ها و ساعد با آب است، استعمال سیستماتیک محلول اسکراب با استفاده از هر دو دست یا اسفنج، انجام شست‌وشو زیر آب و سپس تکرار این روند است. از محلول‌های الکلی حاوی مواد فعال اضافی، برای انجام تمیز کردن با الکل استفاده می‌شود. تیم‌های جراحی به طور سیستماتیک محلول‌های تمیز کننده الکل را برای دست‌هایشان استفاده می‌کنند و اجازه می‌دهند، تبخیر شود. الکل در برابر طیف وسیعی از باکتری‌ها و دیگر میکروارگانیسم‌ها موثر است. سپس به دنبال ضد-عفونی دست، افراد تیم جراحی دستکش می‌پوشند که مانع مهمی بین این افراد و بیمار ایجاد می‌کند؛ با این حال، به دلیل اینکه دستکش‌ها ممکن است حین جراحی سوراخ شوند، لازم است تا جایی که امکان‌پذیر است دست‌ها عاری از میکروب باشند.
آنچه ما به دست آوردیم
در ماه جون 2015 ما تا جای ممکن، مطالعات مرتبطی را جست‌وجو کردیم که طراحی نیرومند داشتند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) و انواع مختلف مواد ضد-عفونی کننده دست را پیش از جراحی مقایسه کرده بودند. ما 14 مطالعه را وارد مرور کردیم که طیفی از روش‌ها را برای انجام ضد-عفونی کردن دست پیش از جراحی مقایسه کردند. دو معیار که برای ارزیابی اثربخشی درمان‌ها مورد استفاده قرار گرفت، شامل ابتلا به SSIها در بیماران (ارائه شده در چهار مطالعه وارد شده) و تعداد باکتری‌های زنده یا سلول‌های قارچی (شناخته شده به عنوان واحدهای تشکیل دهنده کلونی یا CFUها) روی دست جراح پیش و پس از جراحی (که یک راه شمارش باکتری موجود روی سطح پوست است) بود. اینکه روش ضد-عفونی کردن دست، خطر SSI را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا نه، مشخص نیست، زیرا بسیاری از مطالعات بیش از حد کوچک بوده و دارای نواقصی بودند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ضد-عفونی کردن دست با استفاده از کلرهگزیدین می‌تواند تعداد باکتری‌های روی دست متخصصان سلامت را در مقایسه با پویودین آیوداین کاهش دهد. مهم‌تر از همه اینکه ما نمی‌دانیم احتمالا چه تعداد از CFUهای روی دست‌ها، امکان SSIهای بیماران را به ما نشان می‌دهد. هم‌چنین شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد تمیز کردن با الکل حاوی مواد آنتی‌سپتیک اضافی در مقایسه با محلول‌های اسکراب ممکن است CFUها را کاهش دهد.
این مرور در ماه جون 2015 به‌روز شده است.
هیچ شواهد محکمی که نشان دهد یک نوع ضد-عفونی‌کننده دست در کاهش ابتلا به SSIها بهتر از نوع دیگر است، وجود ندارد. اسکراب‌های کلرهگزیدین گلوکونات ممکن است تعداد CFUها را در دست در مقایسه با آغشته کردن با پوویدون آیوداین کاهش دهند؛ با این حال، ارتباط بالینی این پیامد جایگزین، نامشخص است. اسکراب با الکل شامل مواد آنتی‌سپتیک اضافی ممکن است CFUها را در مقایسه با محلول اسکراب کاهش دهد. با توجه به مدت زمان اثر مواد ضد-عفونی‌کننده دست، 3 دقیقه اسکراب اولیه در مقایسه با 2 دقیقه اسکراب، CFUهای دست را کاهش می‌دهد، اما دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بود و یافته‌ها در مورد اسکراب اولیه طولانی‌تر و مدت زمان اسکراب بعدی، هم‌سو و سازگار نیستند. اینکه چیدن ناخن و برس‌ها تاثیر افتراقی بر تعداد CFUهای باقی‌مانده در دست داشته باشد، معلوم نیست. به طور کلی، تقریبا تمام شواهد موجود برای اطلاع‌رسانی درباره تصمیم‌گیری در مورد روش‌های تاثیر مواد ضد-عفونی کننده دست که در اینجا مورد بررسی قرار گرفته، مبتنی بر شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند.
متخصصان پزشکی به طور معمول، برای از بین بردن انتقال میکروارگانیسم‌ها و ممانعت از رشد میکروارگانیسم‌های ساکن، ضد-عفونی کردن دست را پیش از آغاز جراحی و پیش از انجام پروسیجرهای تهاجمی انجام می‌دهند. ضد-عفونی کردن می‌تواند خطر عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections; SSIs) را در بیماران کاهش دهد.
بررسی تاثیر ضد-عفونی کردن دست پیش از جراحی در پیشگیری از رخداد عفونت‌های محل جراحی در بیمارانی که در شرایط مختلف درمان شدند. هدف ثانویه، تعیین تاثیرات ضد-عفونی کردن دست پیش از جراحی بر تعداد واحدهای تشکیل دهنده کلونی (colony-forming units; CFUs) باکتری‌ها در دست‌های تیم جراحی است.
در ماه جون 2015 برای این نسخه به‌روز، منابع زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE؛ (استنادات نمایه نشده در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده) و EBSCO CINAHL. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا محیط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه تاثیر ضد-عفونی کردن دست پیش از جراحی با مدت زمان، روش و انواع محلول‌های آنتی‌سپتیک مختلف پرداخته باشد.
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود و کیفیت کارآزمایی ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
چهارده کارآزمایی در این مرور به‌روز شده وارد شدند. چهار کارآزمایی، پیامد اولیه را یعنی نرخ SSIها را گزارش کردند، در حالی که 10 کارآزمایی، تعداد CFUها را گزارش کردند، اما اطلاعاتی در مورد میزان SSIها ارائه ندادند. در کل، مطالعات در مقیاس کوچک بودند، و برخی از آنها داده‌ها یا آنالیزهایی را که بتوان به راحتی تفسیر کرد یا به پیامدهای بالینی ارتباط داد، ارائه نکردند. این عوامل کیفیت شواهد را کاهش داد.
SSIها
یک مطالعه 3317 شرکت‌کننده را به طور تصادفی به یکی از دو گروه بهداشت اولیه دست (صابون و آب) در برابر تمیز کردن با الکل به همراه پراکسید هیدروژن بیشتر اختصاص دادند. هیچ شواهد روشنی مبنی بر تفاوت در خطر رخداد SSI بین دو گروه وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.23؛ شواهد با کیفیت متوسط که به دلیل عدم-دقت سطح آن کاهش یافت).
یک مطالعه (500 شرکت‌کننده) فقط تمیز کردن با الکل را در برابر یک محلول اسکراب مقایسه کرد و شواهد روشنی دال بر تفاوت خطر عفونت‌های محل جراحی نیافت (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.34؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین که به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری (bias) کاهش یافت).
یک مطالعه (4387 شرکت‌کننده) تمیز کردن با الکل به همراه مواد تشکیل دهنده فعال دیگر را در برابر محلول اسکراب مقایسه کرد و شواهدی دال بر تفاوت در SSI پیدا نکرد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.48؛ شواهد با کیفیت پائین؛ عدم-دقت و خطر سوگیری، سطح کیفیت را کاهش داد).
یک مطالعه (100 شرکت‌کننده) تمیز کردن با الکل به همراه یک ماده دیگر را در برابر محلول اسکراب با استفاده از قلم‌مو مقایسه کرد و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در SSI پیدا نکرد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.34؛ شواهد با کیفیت پائین که به دلیل عدم-دقت کاهش یافت).
CFUها
این مرور نتایج مربوط به تعدادی از مقایسه‌ها را ارائه می‌دهد؛ یافته‌های کلیدی عبارتند از:
چهار مطالعه تاثیر اسکراب‌های مختلف آبی را در کاهش CFU بر دست‌ها مقایسه کردند، سه مطالعه دریافتند که اسکراب کلرهگزیدین گلوکونات (chlorhexidine gluconate) نسبت به اسکراب پوویدون آیوداین (povidone iodine) بلافاصله پس از اسکراب، 2 ساعت پس از اسکراب اولیه و 2 ساعت پس از اسکراب بعدی منجر به تعداد کمتری از CFU می‌شود. همه شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند و کیفیت آنها معمولا به دلیل عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن پیامد، کاهش داشت. یک کارآزمایی که به مقایسه اسکراب کلرهگزیدین گلوکونات در برابر پوویدون آیوداین به علاوه اسکراب تریکلوزان (triclosan) پرداخت، شواهد آشکاری دال بر تفاوت نیافت که دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بود (خطر سوگیری، عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن پیامد، کیفیت شواهد را کاهش داد).
چهار مطالعه محلول اسکراب را در برابر تمیز کردن با الکل حاوی مواد فعال دیگر مقایسه و CFUها را گزارش کرد. در سه مقایسه، شواهدی از CFUهای کمتر بعد از استفاده از الکل با مواد فعال دیگر وجود داشت (شواهد با کیفیت متوسط یا بسیار پائین، عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن پیامد، کیفیت شواهد را کاهش داد). شواهد به دست آمده از یک مطالعه اشاره کرد که محلول اسکراب در کاهش CFUها نسبت به تمیز کردن با الکل حاوی مواد اضافی، موثرتر بود، اما دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بود که با توجه به عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن پیامد، سطح آنها کاهش یافت.
شواهد مربوط به اثربخشی مدت زمان‌های مختلف اسکراب، متغیر بود. چهار مطالعه تاثیر زمان‌های مختلف اسکراب‌ها و پاک کردن‌ها را بر تعداد CFUها در دست مقایسه کرد. شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد 3 دقیقه اسکراب در مقایسه با 2 دقیقه اسکراب تعداد CFUها را کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت بسیار پائین به علت عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن پیامد سطح آنها کاهش یافت). داده‌های حاصل از مداخلات دیگر هم‌سو و سازگار نبودند و تفسیر آنها دشوار بود. کیفیت تمام شواهد پائین یا بسیار پائین بود (معمولا به دلیل عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن پیامد کاهش داشتند).
یک مطالعه اثربخشی استفاده از برس‌های ناخن و ناخن‌شور (nail picks) را که در زیر آب انجام می‌شود، با اسکراب کلرهگزیدین بر تعداد CFUهای روی دست مقایسه کرد. اینکه تفاوتی در اثربخشی روش‌های مختلف بر تعداد CFUهای باقی‌مانده روی دست وجود دارد یا نه، مشخص نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین که به علت عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن، کاهش یافت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.